Նեյտրոպենիա

Կաղապար:ՎՏՔ Նեյտրոպենիա, արյան մեջ նեյտրոֆիլների (լեյկոցիտների տեսակ) աննորմալ ցածր կոնցենտրացիա: Նեյտրոֆիլները կազմում են շրջանառվող սպիտակ արյան բջիջների մեծ մասը և ծառայում են որպես առաջնային պաշտպանություն վարակների դեմ՝ ոչնչացնելով բակտերիաները, բակտերիալ ֆրագմենտները և արյան մեջ հակամարմիններին կապված վիրուսները : Նեյտրոպենիա ունեցող մարդիկ ավելի հակված են բակտերիալ վարակներ ունենալու, և առանց շտապ բժշկական օգնության, վիճակը կարող է դառնալ կյանքին սպառնացող (նեյտրոպենիկ սեպսիս):

Նեյտրոպենիան կարելի է բաժանել բնածին և ձեռքբերովի տեսակների, ընդ որում՝ ծանր բնածին նետրոպենիան (SCN) և ցիկլային նեյտրոպենիան (CyN) աուտոսոմային դոմինանտ ժառանգվող հիվանդություններ են և հիմնականում առաջանում են ELANE գենի հետերոզիգոտ մուտացիաներով, որը կոդավորում է նեյտրոֆիլ էլաստազա ֆերմենտը: Նեյտրոպենիան կարող է լինել սուր (ժամանակավոր) կամ քրոնիկ (երկարատև): Տերմինը երբեմն օգտագործվում է որպես «լեյկոպենիա» («լեյկոցիտների քանակի դեֆիցիտ»):

Նեյտրոֆիլների արտադրության նվազումը կապված է վիտամին B12- ի և ֆոլաթթվի, սննդային անբավարարության (ներառյալ հանքանյութերի, օրինակ՝ պղնձի) և իմունային մեխանիզմների պակասի հետ, ինչպես նաև ապլաստիկ անեմիայի, դեղերի, նյութափոխանակային հիվանդությունների և ուռուցքների հետ: Ընդհանուր առմամբ, նեյտրոպենիայի ամենատարածված դրսևորումներից են խոցը բերանի խոռոչում, գինգիվիտը և պարոդօնտիտը: Ագրանուլոցիտոզը կարող է ներկայացվել որպես սպիտակավուն կամ մոխրագույն նեկրոտիկ խոց բերանի խոռոչում՝ առանց բորբոքման նշանների: Ձեռքբերովի ագրանուլոցիտոզը շատ ավելի տարածված է, քան բնածին ձևը: Ձեռքբերովի ագրանուլոցիտոզի ընդհանուր պատճառներն են դեղամիջոցները՝ ներառյալ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերը, հակաէպիլեպտիկները, հակաթիրեոիդները և հակաբիոտիկները և վիրուսային վարակները: Ագրանուլոցիտոզը ունի 7-10% մահացություն: Դա կառավարելու համար խորհուրդ է տրվում կիրառել գրանուլոցիտային խթանող գործոն (G-CSF) կամ գրանուլոցիտների փոխներարկում և լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների օգտագործում՝ բակտերիալ վարակներից պաշտպանվելու համար:

Նշաններ և ախտանիշներ

Օտիտ

Նեյտրոպենիայի նշաններն ու ախտանիշները ներառում են ջերմություն, ցավոտ կլլման ակտ (օդինոֆագիա), լնդերի ցավ, մաշկի թարախակույտ և օտիտ: Այս ախտանիշները կարող են լինել, քանի որ նեյտրոպենիա ունեցող անհատները հաճախ վարակվում են:

Երեխաների մոտ կարող է նկատվել դյուրագրգռություն և վատ կերակրման նշաններ: Այս վիճակով մարդկանց մոտ նույնպես նկատվել է հիպոտենզիա։

Պատճառներ

Վիտամին B₁₂

Նեյտրոպենիայի պատճառներն են սուր և քրոնիկ խնդիրները: Պատճառները կարելի է բաժանել հետևյալ խմբերի:

• Ֆելտիի սինդրոմ
• Համակարգային կարմիր գայլախտ
• ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ
• Գլիկոգենի պահպանման հիվանդություն
• Կոհենի համախտանիշ
• Բնածին իմունային մուտացիաներ, օրինակ ELA2 մուտացիա,, GATA2 դիֆիցիտ
• Բարթի համախտանիշ
• Պղնձի անբարարություն
• Վիտամին B12 անբավարարություն
• Պիրսոնի համախտանիշ
• Հերմանսկի-Պուդլակի համախտանիշի որոշ տեսակներ
• Անցողիկ նեյտրպենիա

• Որվայնային տիֆ
• Տուբերկուլյոզ

• Քիմիաթերապիա
• Ցիտոմեգալովիրուս
• Գրիպ
• Մարդու իմունային անբավարարության վիրուս
• Լևամիզոլ
• Պենիցիլամին
• Տրիմեթոպրիմ/սուլֆամետոքսազոլ
• Կլոզապին
• Վալպրոատ
• Պատվաստում
• Վենետոկլաքս

Ծանր բակտերիալ վարակները, հատկապես որոնց հիմքում ընկած են արյունաբանական հիվանդությունները կամ ալկոհոլիզմը, կարող են սպառել նեյտրոֆիլների պաշարները և հանգեցնել նեյտրոպենիայի: Գրամ դրական բակտերիաները առկա են բակտերիալ վարակների 60-70% -ում: Հակաբիոտիկների նկատմամբ կայուն օրգանիզմների վերաբերյալ լուրջ մտահոգություններ կան: Դրանք կարող են ներառել նաև մետիցիլին դիմացկուն Staphylococcus aureus (MRSA) կամ վանկոմիցին դիմացկուն Enterococcus (VRE):

Սննդային դիֆիցիտները, ինչպիսիք են վիտամին B12- ի, ֆոլաթթվի, պղնձի ցածր մակարդակները կամ սպիտակուցային թերսնուցումը կապված են քրոնիկ նեյտրոպենիայի հետ: Այնուամենայնիվ, սննդային թերսնումը սովորաբար կապված է այլ բջիջների նվազման հետ (բազմակի ցիտոպենիա կամ պանցիտոպենիա), այլ ոչ թե առանձին նեյտրոպենիայի հետ:

Բնածին նեյտրոպենիայի այլ պատճառներ են Շվաչման-Դայմոնդի համախտանիշը, ցիկլիկ նեյտրոպենիան, ոսկրածուծի անբավարարության համախտանիշները, աճառների-մազերի հիպոպլազիան, ցանցային դիսգենեզը և Բարթի համախտանիշը : Նեյտրոպենիայի պատճառ կարող են լինել նաև վիրուսները, որոնք վարակում են նեյտրոֆիլների պրոգենիտորնեին: Հայտնաբերված վիրուսները, որոնք ազդում են նեյտրոֆիլների վրա, կարմրախտն ու ցիտոմեգալովիրուսն են: Թեև կարող է արտադրվել նեյտրոֆիլների նորմալ մակարդակ, որոշ դեպքերում նեյտրոֆիլների ավելորդ քանակի ոչնչացումը կարող է հանգեցնել նեյտրոպենիայի:

Պաթոֆիզիոլոգիա

Նեյտրոպենիայի պաթոֆիզիոլոգիան կարելի է բաժանել բնածին և ձեռքբերովի : Բնածին նեյտրոպենիան (ծանր տիպ) ELA2 գենի աուտոսոմային դոմինանտ մուտացիայով պայմանավորված (նեյտրոֆիլ էլաստազա) այս վիճակի ամենատարածված գենետիկ պատճառն է: Ձեռքբերովի նեյտրոպենիան պայմանավորված է հակա-նեյտրոֆիլային հակամարմիններով, որոնք ուղղված են նեյտրոֆիլներին հատուկ անտիգեններին՝ փոխելով նեյտրոֆիլների գործառույթը: Ավելին, նոր հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ անհայտ էթիոլոգիայի նեյտրոպենիան (իդիոպաթիկ նեյտրոպենիա) կարող է լինել ցածր աստիճանի, քրոնիկական բորբոքային պրոցեսի հետևանք՝ միելոսուպրեսիվ ցիտոկինների աննորմալ ավելցուկային արտադրությամբ՝ Կրետե կղզում անցկացված ուսումնասիրության մեջ:

Նեյտրոպենիան կարող է բարդացնել քաղցկեղի բուժումը: Մանկաբույժները նշել են, որ մեծ հավանականությամբ սնկային վարակները կզարգանան նեյտրոպենիա ունեցողների մոտ: Մահացությունը աճում է քաղցկեղի բուժման ժամանակ, եթե առկա է նաև նեյտրոպենիա: Բնածին նեյտրոպենիան որոշվում է արյան նեյտրոֆիլների քանակով (նեյտրոֆիլների բացարձակ քանակով կամ ANC) < 0,5 × 10 Կաղապար:Sup /L և կրկնվող բակտերիալ վարակներով, որոնք սկսվում են շատ վաղ մանկությունից: Բնածին նեյտրոպենիան կապված է ալոիմունիզացիայի, սեպսիսի, մայրական հիպերտոնիայի և Rh կոնֆլիկտի հետ:

Ախտորոշում

Պերինուկլեար հականեյտրոֆիլ ցիտոպլազմիկ հակամարմինների ( p-ANCA ) ներկման բնորոշ օրինաչափություն նեյտրոֆիլների միջուկների շուրջ

Նեյտրոպենիան կարող է լինել մի շարք վիճակների հետևանք՝ ներառյալ որոշ տեսակի դեղեր ընդունելը, շրջակա միջավայրի տոքսինների ազդեցությունը, վիտամինների անբավարարությունը, նյութափոխանակության խանգարումները, ինչպես նաև քաղցկեղը, վիրուսային կամ բակտերիալ վարակները: Նեյտրոպենիան ինքնին հազվագյուտ երևույթ է, բայց կարող է կլինիկորեն տարածված լինել ուռուցքաբանության մեջ և իմունային անբավարարություն ունեցող անձանց մոտ՝ քիմիաթերապիայի արդյունքում (դեղորայքային նեյտրոպենիա): Բացի այդ, սուր նեյտրոպենիան սովորաբար նկատվում է վիրուսային վարակից ապաքինվող կամ հետվիրուսային վիճակում գտնվող մարդկանց մոտ: Միևնույն ժամանակ, գոյություն ունեն նեյտրոպենիայի մի քանի ենթատեսակներ, որոնք ավելի հազվադեպ են և քրոնիկ՝ ներառյալ ձեռքբերովի (իդիոպաթիկ) նեյտրոպենիան, սուր նեյտրոպենիան, աուտոիմուն նեյտրոպենիան և բնածին նեյտրոպենիան:

Նեյտրոպենիան, որը զարգանում է ի պատասխան քիմիաթերապիայի, սովորաբար ի հայտ է գալիս բուժումից հետո յոթից տասնչորս օր հետո, այս շրջանը հայտնի է որպես նադիր կամ «ցածր կետ»:

Վարակման նշանները կարող են լինել թույլ: Երբեմն անտեսվում է հիպոթերմիայի առկայությունը, որը կարող է առկա լինել սեպսիսի ժամանակ: Ֆիզիկական զննումն ու անամնեզը ևս կենտրոնացած են վարակի վայրերի վրա: Զննվում են հետևյալ տեղամասերը՝ մաշկի քայքայման տարածքները, սինուսները, քիթ-կոկորդը, բրոնխները և թոքերը, մարսողական տրակտը և մաշկը:

Նեյտրոպենիայի ախտորոշումը կատարվում է արյան ընդհանուր անալիզով նեյտրոֆիլների ցածր քանակի հայտնաբերման միջոցով: Ընդհանուր առմամբ, ճիշտ ախտորոշմանը հասնելու համար անհրաժեշտ են այլ հետազոտություններ: Երբ ախտորոշումը անորոշ է, կամ լուրջ պատճառներ են կասկածվում, կարող է անհրաժեշտ լինել ոսկրածուծի բիոպսիա: Ոսկրածուծի բիոպսիան կարող է բացահայտել միելոպոեզի անոմալիաները, որոնք նպաստում են նեյտրոպենիայի առաջացմանը, օրինակ, միելոիդ նախածննդային բջիջների զարգացման փուլի կանգը: Ոսկրածուծի բիոպսիաները կարող են օգտագործվել նաև միելոդիսպլաստիկ համախտանիշի (MDS) կամ սուր միելոիդ լեյկեմիայի (ԱՄԼ) զարգացմանը մոնիտորինգի համար քրոնիկ նեյտրոպենիա ունեցող հիվանդների մոտ (հատկապես ծանր բնածին նեյտրոպենիա (SCN) ունեցող հիվանդների մոտ, որոնք ունեն MDS-ի և AML-ի ավելի բարձր ռիսկ): Այլ հետազոտություններ, որոնք սովորաբար իրականացվում են՝ հականեյտրոֆիլային հակամարմինների թեստեր, աուտոհակտիմարմինների թեստեր (և համակարգային կարմիր գայլախտի հետազոտություն), վիտամին B12 և ֆոլաթթվի անալիզներ: Հետանցքային հետազոտությունները սովորաբար չեն կատարվում արյան մեջ բակտերիաների ներթափանցման մեծ ռիսկի և հետանցքային թարախակույտերի հնարավոր զարգացման պատճառով:

Դասակարգում

Նեյտրոֆիլի 3D մոդելավորում

Մեծահասակների մոտ նեյտրոֆիլների բացարձակ քանակի (ANC) համար ընդհանուր ընդունված միջակայքը կազմում է 1500-ից 8000 բջիջ մեկ միկրոլիտր (μL) արյան համար: Երեք ընդհանուր ուղեցույցներ են օգտագործվում նեյտրոպենիայի ծանրության դասակարգման համար՝ հիմնված ANC-ի վրա (ներքևում արտահայտված բջիջներով/μL-ով)

• Թեթև նեյտրոպենիա (1000 <= ANC < 1500). վարակի նվազագույն ռիսկ
• Չափավոր նեյտրոպենիա (500 <= ANC < 1000). վարակի չափավոր ռիսկ
• Ծանր նեյտրոպենիա (ANC < 500). վարակի լուրջ վտանգ:

Սրանցից յուրաքանչյուրը կամ բխում է լաբորատոր թեստերից կամ ստորև բերված բանաձևի միջոցով.

ANC = $\frac{(\mathrm{\%}neutrophils+\mathrm{\%}bands)\times (WBC)}{(100)}$:

Բուժում

Ջերմությունը, երբ զուգակցվում է խորը նեյտրոպենիայի հետ, պահանջում է շտապ բժշկական օգնություն և լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ: 200-ից պակաս նեյտրոֆիլների բացարձակ թիվը նույնպես պահանջում է բժշկական շտապ օգնություն և գրեթե միշտ պահանջում է հիվանդանոցային բուժում և լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների ընդունում՝ հատուկ հակաբիոտիկների ընտրությամբ՝ հիմնված դիմադրության ձևերի վրա: Խրոնիկ նեյտրոպենիա ունեցողների մոտ վարակներից խուսափելու նախազգուշական միջոցները ներառում են օճառի և ջրի պատշաճ հիգիենայի պահպանումը, ատամների լավ հիգիենան և խիստ աղտոտված աղբյուրներից խուսափելը, որոնք կարող են պարունակել սնկային մեծ օջաախնե, ինչպիսիք են ցանքածածկը, շինհրապարակներն ու թռչունների կամ այլ կենդանիների թափոնները:

Նեյտրոպենիան կարող է բուժվել արյունաստեղծ աճի գործոնով գրանուլոցիտ խթանող գործոնով (G-CSF): Սրանք ցիտոկիններ են, որոնք բնականորեն առկա են մարմնում: Գործոնները նպաստում են նեյտրոֆիլների վերականգնմանը հակաքաղցկեղային թերապիայից հետո կամ քրոնիկ նեյտրոպենիայի դեպքում: Ռեկոմբինատ G-CSF գործոնի պատրաստուկները, ինչպիսիք են ֆիլգրաստիմը, կարող են արդյունավետ լինել բնածին նեյտրոպենիայով մարդկանց մոտ՝ ներառյալ ծանր բնածին նեյտրոպենիան և ցիկլային նեյտրոպենիան, նեյտրոֆիլների քանակի կայունացման համար անհրաժեշտ քանակությունը (դոզան) զգալիորեն տարբերվում է (կախված անհատի վիճակից): Ներկայումս ուսումնասիրվում են սննդակարգի վերաբերյալ նեյտրոպենիայի ուղեցույցները: Նրանք, ովքեր ունեն քրոնիկական նեյտրոպենիա և չեն կարողանում արձագանքել G-CSF-ին կամ ովքեր ունեն MDS կամ AML-ի զարգացման բարձր ռիսկ (G-CSF-ի չափաբաժնի ավելացման պահանջների կամ ոսկրածուծի աննորմալ բջիջների պատճառով), հաճախ, որպես բուժում, պահանջում են արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում:

Նորածինների նեյտրոպենիայի դեպքերի մեծ մասը ժամանակավոր է: Հակաբիոտիկային պրոֆիլակտիկան խորհուրդ չի տրվում, քանի որ հնարավոր է նպաստել բազմադեղորայքակայուն բակտերիաների շտամների զարգացումը:

Սրանք ցիտոկիններ են, որոնք բնականորեն առկա են մարմնում: Գործոնները նպաստում են նեյտրոֆիլների վերականգնմանը՝ հակաքաղցկեղային թերապիայից հետո:

Ներերակային իմունոգոլոբուլինների (IVIGs) կիրառումը որոշակի հաջողություն է ունեցել ալոիմուն և աուտոիմուն ծագման նեյտրոպենիայի բուժման մեջ՝ մոտ 50% արձագանքման մակարդակով: Արյան փոխներարկումն արդյունավետ չի եղել։

Քաղցկեղի բուժման հետևանքով առաջացած նեյտրոպենիայով հիվանդներին կարող են տրվել հակասնկային դեղամիջոցներ: Ուսումնասիրությունները պարզել են, որ ամֆոտերիցնին B-ի լիպիդային ձևակերպումները ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններ են ունեցել, քան սովորական ամֆոտերիցին B-ն, թեև պարզ չէ, թե արդյոք կան որոշակի առավելություններ սովորական ամֆոտերիցին B-ի նկատմամբ, եթե դրանք տրվում են օպտիմալ պայմաններում: Մեկ այլ ուսումնասիրություն չկարողացավ հայտնաբերել ամֆոտերիցնին B-ի և ֆլուկոնազոլի միջև ազդեցության տարբերությունը, քանի որ առկա փորձարկման տվյալները վերլուծել էին արդյունքներն այնպես, որ ամֆոտերիցին B-ն անբարենպաստ է:

2023 թվականի նոյեմբերին FDA-ն հաստատել է էֆբեմալենոգրասիմ ալֆա-ն:

Կանխատեսում

Չբուժվելու դեպքում՝ տենդով և նեյտրոֆիլների <500 բացարձակ քանակով մարդկանց մահացությունը մինչև 70% է 24 ժամվա ընթացքում: Նեյտրոպենիայի կանխատեսումը կախված է պատճառից: Հակաբիոտիկ միջոցները բարելավել են կանխատեսումը ծանր նեյտրոպենիա ունեցող անձանց համար: Նեյտրոպենիկ տենդը քաղցկեղից բուժվող անհատների մոտ ունի 4-30% մահացություն:

Համաճարակաբանություն

Նեյտրոպենիան սովորաբար հայտնաբերվում է ծնվելուց անմիջապես հետո՝ ախտահարելով նորածինների ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում (NICU) բոլոր նորածինների 6%-ից 8%-ը: ԱՄՆ-ի նորածինների ինտեսիվ թերապիայի բաժանմունքում տարեկան բուժվող մոտ 600,000 նորածիններից 48,000-ի մոտ կարող է ախտորոշվել նեյտրոպենիա: Նեյտրոպենիայի հաճախականությունն ավելի մեծ է վաղաժամ նորածինների մոտ: Վաղաժամ նորածինների 6-58%-ի մոտ ախտորոշվում է այս աուտոիմունային հիվանդությունը: Նեյտրոպենիայի հաճախականությունը կապված է ծննդյան քաշի նվազման հետ: Խանգարումը նկատվում է մինչև 38% 1000 գ-ից պակաս կշռող նորածինների մոտ, 13%՝ 2500 գ-ից ցածր քաշ ունեցող նորածինների մոտ և 2500 գ-ից ավելի քաշ ունեցող նորածինների 3%-ի մոտ: Նեյտրոպենիան հաճախ ժամանակավոր է և ազդում է նորածինների մեծ մասի վրա, միայն ծնվելուց հետո առաջին մի քանի օրվա ընթացքում: Մյուսների մոտ այն դառնում է ավելի ծանր և քրոնիկ, ինչը վկայում է բնածին իմունիտետի անբավարարության մասին:

Ավելին, քրոնիկական նեյտրոպենիայի տարածվածությունը լայն հասարակության մեջ հազվադեպ է: Դանիայում անցկացված հետազոտության ընթացքում ավելի քան 370,000 մարդ հետազոտվել է նեյտրոպենիայի առկայության համար: Հրապարակված արդյունքները ցույց են տվել, որ գնահատվածների միայն 1%-ն էր նեյտրոպենիկ և սովորաբար նկատվում էր ՄԻԱՎ-ով, վիրուսային վարակներով, սուր լեյկոզով և միելոդիսպլաստիկ սինդրոմներով հիվանդների մոտ: Հետազոտությունը եզրակացրել է, որ նեյտրոպենիայի առկայությունը չարագուշակ նշան է, որը պահանջում է հետագա հետազոտություն և հետևում: