Ռևմատոիդ արթրիտ

testwiki-ից
Jump to navigation Jump to search

Կաղապար:Տեղեկաքարտ Հիվանդություն և հիվանդագին վիճակներ Ռևմատոիդ արթրիտ (ՌԱ) երկարաժամկետ աուտոիմուն հիվանդություն, որն առաջին հերթին ախտահարում է հոդերը[1]։ Դրանք դառնում են տաք, այտուցված և ցավոտ[1]։ Ցավն ու կարկամությունը հանգստի ընթացքում ավելի են արտահայտվում[1]։ Ավելի հաճախ պրոցեսում դաստակն ու մատերն են ընդգրկվում և հատկանշական է, որ հոդերն երկու կողմից հավասարաչափ են ընդգրկվում[1]։ Հիվանդությունը մարմնի տարբեր մասերը ևս կարող է ախտահարել[1]։ Դա կարող է արտահայտվել էրիթրոցիտների քանակի նվազմամբ, թոքերի և սրտի ախտահարումով[2]։ Տենդ ու էներգիայի նվազում ևս կարող է լինել[1]։ Հաճախ ախտանիշները շաբաթների և ամիսների ընթացքում են ի հայտ գալիս[3]։

Քանի դեռ ՌԱ–ի պատճառը հստակ հայտնի չէ, կարծիք կա, որ այն ներառում է ժառանգական ու միջավայրային գործոնները[1]։ ՌԱ-ի հիմքում ընկած է հոդերի վրա իմունային համակարգի հարձակման մեխանիզմը[1]։ Դա հոդապարկի բորբոքման է բերում[1]։ ՌԱ-ը նաև ոսկրներն ու աճառներն է ախտահարում։ Ախտորոշումն ախտանիշների հիման վրա է իրականացվում[3]։ Ճառագայթային և լաբորատոր հետազոտությունները կարող են նմանատիպ ախտանիշներ ունեցող այլ հիվանդությունները հաստատել կամ բացառել[1]։ Այդ հիվանդություններից են Համակարգային կարմիր գայլախտը, պսորատիկ արթրիտը և ֆիբրոմիալգիան[3]։

Բուժման նպատակը ցավի անցկացումը, բորբոքման նվազեցումն ու մարդու ինքնազգացողության բարելավումն է[4]։ Դրան կարող են նպաստել բալանսավորված հանգիստն ու վարժությունները, շինաներն ու բրեկեյտները և այլ օժանդակ միջոցներ[1]։ Հաճախ օգտագործվում են ստերոիդները, ՈՍՀԲԴ–ները, ցավի դեմ կիրառվող դեղորայքը[1]։ Այնպիսի Բազիսային հակաբորբոքային պրեպարատներ (DMARD), ինչպիսիք են հիդրոքսիքլորոխինն ու մետոտրեքսատը կարող են կիրառվել հիվանդության դանդաղ պրոգրես ունենալու համար[1]։ Կենսաբանական Բազիսային հակաբորբոքային պրեպարատները կարող են օգտագործվել այն դեպքում, երբ բուժման մյուս մեթոդներն արդյունավետ չեն[5]։ Այնուամենայնիվ, դրանք կարող են ավելի արտահայտված կողմնակի ազդեցություններ ունենալ[6]։ Որոշ դեպքերում հոդերի վրա իրականացվող վիրահատական միջամտությունները՝ վերականգնում, դրանց արհեստականորեն անշարժացումը կամ արթրոպլաստիկան կարող են օգտակար լինել[1]։ Շատ այընտրանքային բուժման մեթոդներ, սակայն ապացուցված չեն[7][8]։

2015 թվականի տվյալներով ՌԱ-ով հիվանդ են մոտ 24.5 միլիոն մարդ[9]։ Զարգացող աշխարհի հասուն մարդկանց 0.5-1%-ի, նույնն է, թե 100.000-ից 5-50-ի մոտ, ամեն տարի ՌԱ է զարգանում[10]։ Միջին տարիքի կանայք 2.5 անգամ ավելի հաճախ են հիավանդանում, քան տղամարդիկ[1]։ 2013 թվականին գրանցվել է 38.000 մահ այն դեպքում, երբ 1990 թվականին այն կազմել է 28.000 դեպք[11]։ ՌԱ–ն 1800 թվականին Փարիզում առաջին անգամ բժիշկ Ավգաուստին Հակոբ Լանդրե-Բեուվիսն (1772–1840թթ․) է նկարագրել[12]։ Ռևմատոիդ արթրիտ տերմինը հունարենից թարգմանաբար վնասված և այտուցված կապաններ է նշանակում[13]։

Նշաններ և ախտանիշներ

ՌԱ–ն առաջին հերթին կապաններն է ախտահարում, սակայն 15.20% դեպքերում այլ օրգանները ևս կարող են ախտահարվել[14]։ ՌԱ-ի հետ ասոցացված են սրտանոթային հիվանդությունները, օստեոպորոզը, թոքերի ինտերստիցիալ հիվանդությունը, ինֆեկցիաները, քաղցկեղը, հոգնածության զգացումը, հոգեկան որոշ խնդիրներ և անաշխատունակությունը[15]։

Հոդեր

Հոդաբորբը ներառում է ձուսպաթաղանթների բորբոքումը։ Հոդերը այտուցված, փափուկ ու տաք են դառնում, իսկ կարկամությունը սահմանափակում է շարժումները։ ժամանակի ընթացքում ախտահարվում են մի քանի հոդեր՝ պոլիարթրիտ։ Շատ հաճախ պրոցեսում ներառվում են ձեռքերի, ոտնաթաթերի և պարանոցային շրջանի փոքր հոդերը, ինչպես նաև այնպիսի մեծ հոդեր, ինչպիսիք ուսի ու ծնկան հոդերն են[16]։ Սինովիտը կարող է բերել անշարժացմամբ ուղեկցվող հյուսվածքների սպիացման և հոդամակերեսների էրոզիայի, որի հետևանքով դեֆորմացիա ու ֆունկցիայի նվազում է առաջանում[3]։

ՌԱ-ն ընթանում է բորբոքմանը բնորոշ նշաններով և այդ դեպքում դիտվում են հոդերի այտուց, տաքություն, կարկամություն՝ վաղ առավոտյան արթնանալիս կամ երկարատև ֆիզիկական անշարժությունից հետո։ Աճող վաղորդյան կարկամությունը հիվանդության բնորոշ առանձնահատկությունն է և սովորաբար տևում է մի ժամից ավելի։ Հիվանդության սկզբնական շրջանում նուրբ շարժումները կարող են մեղմել ցավը։ Այս ախտանիշները օգնում են ՌԱ–ը տարբերակել կապանների այնպիսի ոչ բորբոքայինային խնդիրներից, ինչպիսին օստեոարթրիտն է։ Ոչ բորբոքային ծագման արթրիտների դեպքում բորբոքման նշաններն ու վաղորդյան կարկամությունը նվազ բնորոշ են։ ՌԱ–ային ասոցացված ցավը բորբոքման տեղում է առաջանում և այն բույթով ոչ թե նեյրոպաթիկ, այլ նոցիցեպտիվ է[17]։ Հոդերը հաճախ բավականին սիմետրիկ ձևով են ախտահարվում, չնայած դա սպեցիֆիկ չէ, քանի որ սկզբում կարող է ասիմետրիկ լինել[16]Կաղապար:Rp։

Հիվանդության խորացման հետ մեկտեղ բորբոքային ակտիվությունը ջլերի սպիացման և էրոզիայի, հոդերի կազմաքանդման է տանում, որը սահմանափակում է շարժումների ծավալն ու դեֆորմացիայի հանգեցնում։ Մատները՝ կախված նրանից, թե առավելապես ո՞ր կապաններն են ախտահարվում, կարող են ցանկացած դեֆորմացիա ընդունել։ Սպեցիֆիկ դեֆորմացիաները, որոնք լինում են նաև օստեոարթրիտի դեպքում, ներառում են ուլնար դեվիացիան, կոճակի դեֆորմացիան (նաև կոճակի անցքի դեֆորմացիա)՝ ձեռքերի մոտակա միջֆալանգային հոդի գերծալում և հեռակա միջֆալանգային հոդի գերտարածում, կարապի վզի դեֆորմացիա՝ մոտակա միջֆալանգային կապանի գերտարածում և հեռակա միջֆալանգային կապանի գերծալում և Z–ձև բթամատ։ Z–ձև բթամատը կամ Z–ձև դեֆորմացիան կազմվում է միջֆալանգային կապանի գերտարածումով, ֆիքսված ծալումով ու նախադաստակաֆալագային հոդի մասնակի դիսլոկացիայով և բթամատին Z տառին նման տեսք է տալիսԿաղապար:Rp։ Կարող է նախագարշապարի 2–րդ մատի դեֆորմացիա դիտվել։ Հոդերի դեֆորմացիան վատագույն դեպքում հաշմանդամության է բերում, հայտնի է որպես arthritis mutilans[18]։

Մաշկ

Ռևմատոիդ հանգույցները, որոնք երբեմն մաշկում են տեղակայվում, հոդային համակարգից դուրս գտնվող ամենաընդհանուր ախտահարումն են և հանդիպում են հիվանդների 30%–ի մոտ[19]։ Այն բորբոքային ռեակցիայի տեսակ է, որը ախտաբանների շրջանում հայտնի է որպես «նեկրոզացվող գրանուլեմա»։ Հանգույցների առաջացման սկզբնական ախտաբանական պրոցեսը հայտնի չէ, սակայն մինչև կառուցվածքային առանձնահատկությունների ի հայտ գալը կարող է ըստ էության սինովիտի հետ նույնացվել։ Հանգույցը ֆիբրինոիդ մեռուկով կենտրոնական մաս ունի ու կարող է պատռվել և համանման է ախտահարված սինովյալ տարածությունում հայտնաբերված ֆիբրինով հարուստ մեռուկային նյութի։ Շրջակա նեկրոզը մակրոֆագերի և ֆիբրոբլաստների շերտ է, որը համապատասխանում է սինովիումի ներքին թաղանթին և շարակցահյուսվածքային մանժետ, որը բաղկացած է լիմֆոցիտների և պլազմատիկ բջիջների խմբերից, որն էլ ենթաինտիմալ շրջանին է համապատասխան։ Տիպիկ ռևմատոիդ հանգույցի տրամագիծը կարող է մի քանի միլիմետրից մինչև մի քանի սանտիմետր լինել և հայտնաբերվում է ոսկորների արտացցվածքներում, արմունկի և նախագարշապարի կամ այլ տեղամասերում, որոնք կրկնվող մեխանիկական սթրեսների են ենթարկվում։ Հանգույցները կոռելյացվում են դրական ՌԳ–ի (Ռևմատոիդ գործոն) տիտրի, հակացիտրուլինացված պեպտիդի, և սուր էրոզիվ արթրիտի հետ։ Հազվադեպ, սրանք կարող են տեղակայվել ներքին օրգաններում, մարմնի տարբեր մասերում։

Անոթաբորբերի մի քանի ձևեր հանդիպում են ՌԱ–յի դեպքում, բայց հաճախ դիտվում են, երբ հիվանդությունը երկարատև և չբուժված է։ Ավեի հաճախ ներառված են միջին ու մանր տրամաչափի անոթները։ Ռևմատոիդ վասկուլիտներն, այդպիսով կարող են ներկայանալ մաշկի խոցոտմամբ և նյարդի վասկուլիտիկ ինֆարկտով, որը հայտնի է որպես mononeuritis multiplex[20]։

Այլ, ծայրահեղ հազվագյուտ դեպքերում մաշկի հետ կապված խնդիրեները ներառում են գանգրենոզ պիոդերման, Սվիթի համախտանիշը, դեղորայքային ռեակցիաները, հանգուցացոր էրիթեման, բլթային պաննիկուլիտը, մատների մաշկի ատրոֆիան, ափային էրիթեման և մաշկի փխրունությունը (հաճախ կորտիկոստերոիդների օգտագործման հետևանքով ավելի են վատանում)։

Դիֆուզ կետային ալոպեցիան ավելի հաճախ է հանդիպում Ռևմատոիդ արթրիտով հիվանդ մարդկանց մոտ։ ՌԱ–ն նույնպես ավելի հաճախ հանդիպում է այն մարդկանց մոտ ովքեր ունեն կետային ալոպեցիայով հիվանդ հարազատներ[21]։

Թոքեր

Թոքերի ֆիբրոզը ռևմատոիդ արթրիտի բարդություն է։ Այն օրինակ՝ մեթոտրեքսատով և լեֆլյունոմիդով բուժման հազվագյուտ, բայց քաջածանոթ հետևանք է։ Կապլանի համախտանիշի դեպքում ՌԱ–յով հիվանդների մոտ թոքերում հանգույցներ և ածուխի փոշու հավելյալ ազդեցություն է նկարագրվում։ էքսուդատիվ պլևրալ արտահոսքը ևս կապված է ՌԱ–յի հետ[22][23]։

Սիրտ և արյունատար անոթներ

ՌԱ ունեցող մարդիկ ավելի հակված են աթերոսկլերոզի, իսկ միոկարդի ինֆարկտի (սրտային նոպա) ու կաթվածի ռիսկը զգալիորեն ավելանում է[24][25][26]։ Ծագող

այլ հնարավոր բարդությունները ներառում են պերիկարդիտը, էնդոկարդիտը, ձախ փորոքային անբավարարությունը, վալվուլիտը և ֆիբրոզը[27]։ ՌԱ ունեցող շատ մարդիկ չեն կրում կրծքավանդակի այն ցավը, որը նրանք զգում են անգինայի կամ միոկարդի ինֆարկտի դեպքում։ Սրտանոթային ռիսկը նվազեցնելու համար կարևոր է ՌԱ–յի հետևանքով առաջացած բորբոքման օպտիմալ հսկողություն պահպանել, որը կարող է ներառվել սրտանոթային ռիսկի առաջացման մեջ և կատարել վարժանքներ ու օգտագործել դեղորայք՝ համապատասխանաբար մեղմելու կարդիովասկուլյար այնպիսի ռիսկի գործոններ, ինչպիսիք արյան լիպիդներն ու ճնշումն են։ ՌԱ–ն բուժող բժիշկները հակաբորբոքային դեղորայք նշանակելիս սրտանոթային ռիսկի նկատմաբ պետք է զգույշ լինեն և դա հաշվի առնելով նշանակեն ասպիրինի ցածր դոզաներ, եթե իհարկե ստամոքսաղիքային էֆեկտները տանելի են[27]։

Արյուն

Սակավարյունությունը արյան բջիջների ամենաընդհանուր անոմալիան է, որը կարող է առաջանալ ամենատարբեր մեխանիզմներով։ ՌԱ–յի հետևանքով առաջացած քրոնիկ բորբոքումը բերում է հեպսիդինի աճող մակարդդակի, որը բերում է քրոնիկ հիվանդության անեմիայի, որտեղ երկաթը վատ է ներծծվում ու նաև հափշտակվում է մակրոֆագերի կողմից։ Արյան կարմիր բջջները նորմալ չափի և գույնի են՝ նորմոցիտիկ, նորմոքրոմիկ։ Արյան սպիտակ բջիջների ցածր քանակը սովորաբար հանդիպում է Ֆելտիի համախտանիշով անձանց մոտ, ովքեր ունեն նաև մեծացած լյարդ ու փայծախ։ Նեյտրոպենիայի մեխանիզմը կոմպլեքսային է։ Թրոմբոցիտների բարձր քանակը հանդիպում է, երբ բորբոքումն անվերահսկելի է դառնում։

Այլ

Երիկամներ

Երիկամային ամիլոդոզը կարող է չբուժված քրիոնիկ հիվանդության հետևանքով հանդիպել[28]։ Պենիցիլամինով և ոսկու աղերով բուժումը թաղանթային նեյրոպաթիայի հայտնի պատճառ են։

Աչքեր

Աչքերը կարող են ուղղակիորեն ախտահարվել էպիսկլերիտի և սկլերիտի ձևով, որոնք ծանր լինելու դեպքում հազվադեպ կարող են պրոգրեսիվել՝ բերելով պերֆորացվող սկլերոմալացիայի։ Խիստ հազվագյուտ անուղղակի էֆեկտը keratoconjunctivitis sicca–ն է, որն արցունքագեղձերում և թքագեղձերում լիմֆոցիտների ինֆիլտրացիայի հետևանք է, ուղեկցվում է աչքերի և բերանի չորությամբ։ Ծանր դեպքերում, եղջերաթաղանթի չորությունը կարող է բերել կերատիտի և տեսողության կորստի։ Խիստ չորության դեպքում կատարվող կանխարգելիչ բուժման այնպիսի չափանիշ, ինչպիսին արտասվաքթային ծորանով արգելափակումն է՝ կարևոր է։

Լյարդ

ՌԱ–յով մարդկանց մոտ լյարդային խնդիրները կարող են հիմնական հիվանդության պրոցեսի կամ հիվանդության բուժման համար կիրառվող դեղորայքի հետևանք լինել[29]։ Համատեղ գոյություն ունեցող լյարդի աուտոիմուն հիվանդությունները, ինչպես առաջնային բիլիար ցիռոզը կամ աուտոիմուն հեպատիտն են, նույպես կարող են խնդիրեր առաջացնել[29]։

Նյարդաբանական

Կարող են ծայրամասային նեյրոպաթիան և mononeuritis multiplex –ը հանդիպել։ Ամենաընդհանուր խնդիրը դաստակի թունելի սինդրոմն է, որն առաջանում է դաստակի շուրջ զարգացած այտուցի հետևանքով՝ միջնակ նյարդի ճնշումից։ Ողնաշարի ռևմատոիդ հիվանդությունը կարող է բերել միելոպաթիայի։ Ատամնաձև ելունի էրոզիայի և/կամ պարանոցային շրջանի լայնական կապանների՝ գանգի հետ կապակցման հետևանքով կարող է ատլանտոաքսիալ հոդի ենթահոդախախտում հանդիպել։ Էրոզիայի հետևանքով ողների վերին հատվածները կարող են միմյանց նկատմամբ սահել և ճնշել ողնուղեղը։ Շարժումների սահմանափակմանն ի սկզբանե անհրաժեշտ հետևողականություն չցուցաբերելու դեպքում կվադրիպլեգիա կամ նույնիսկ մահվան ելք կարող է լինել[30]։

Կառուցվածքային ախտանշաններ

Կառուցվածքային ախտանշանները ներառում են հոգնածությունը, ցածր աստիճանի տենդը, դիսկոմֆորտը, ախորժակի կորուստը և քաշի կորուստը, որոնք ակտիվ ՌԱ–յով հիվանդ մարդկանց ընդհանուր համակարգային դրսևորևմներ են։

Ոսկրեր

Տեղային օստեոպորոզ հանդիպում է վնասված հոդերի շրջանում։ Կարծիք կա, որ այն մասնակիորեն բորբոքային ցիտոկիններն են առաջացնում։ Ավելի ընդհանուր է այն, որ օստեոպորոզին հավանաբար նպաստում են անշարժությունը, ցիտոկինների համակարգային էֆեկտները, ոսկրածուծում դրանց տեղային արտադրությունն ու կորտիկոստերոիդային թերապիան։

Քաղցկեղ

Լիմֆոմայի առաջացման հավանականությունն աճում է, չնայած դա ընդհանուր չէ և ասոցացվում է քրոնիկ բորբոքման, ոչ թե ՌԱ–յի հետ[31][32]։

Ատամներ

Շուրջատամնաբորբն ու ատամների կորուստը շատ տարածված են ՌԱ–յով հիվանդների շրջանում[33]։

Ռիսկի գործոններ

ՌԱ–ն համակարգային (ընդգրկում է ողջ մարմինը) աուտոիմուն հիվանդություն է։ Որոշ ժառանգական և միջավայրային գործոններ ազդում են ՌԱ–յի առաջացման ռիսկի վրա։

Ժառանգական

ՌԱ–յի ընտանեկան պատմությունը մոտավորապես 3-5 անգամ ավելացնում է ՌԱ ռիսկը և, ինչպես 2016 թ․–ին գնահատվեց ժառաժառանգականությունը կարող է 40-65 % դեպքերում շճաբանորեն դրական ՌԱ–յի դեպքում հանդիպել, սակայն միայն 20% դեպքերում՝ շճաբանորեն բացասական ՌԱ–յի դեպքում[10]։ ՌԱ–ն խիստ ասոցացվում է հյուսվածահամատեղելիության գլխավոր համալիրի ՀԳՀ HLA-DR4 հակածնին, որը գլխավոր ժառանգական գործոնն է, և, որի հարաբերակա հավանականությունը կախված էթնիկ խմբից փոփոխվում է։ Ամբողջական գենոմի ասոցացիաների հետազոտությունը ուսունասիրում է մեկ նուկլեոտիդային պոլիմորֆիզմը, որն ունի ՌԱ–յին ասոցացված շուրջ հարյուր գեն, որոնցից շատերը ներառում են HLA համակարգը մասնավորապես HLA-DRB1, որը հսկում է սեփական ու օտար մոլեկուլների ճանաչումը օրինակ՝ CD28 և CD40, ցիտոկինների ազդանշանումը, լիմֆոցիտների ընկալիչների ակտիվացման շեմը օրինակ՝ PTPN22 և իմուն համակարգի սկզբնական գործարկումը կարծես թե ավելի քիչ ազդեցություն ունի քան HLA մուտացիաները[10]։

Միաջավայրային

Գոյություն ունեն էպիգենետիկ և միջավայրային ռիսկի գործոններ[10][34]։ Կովկասյան պոպուլյացիայում ծխելը հաստատված ռիսկի գործոն է, որը մասնավորապես տղամարդկանց, թունդ ծխողների և շճաբանորեն դրական ՌԱ ունեցող մարդկանց մոտ ի տարբերություն չծխողների՝ հավանականությունը բարձրացնում է 3 անգամ[35]։ Ալկոհոլի չափավոր օգտագործումը կարող է պաշտպանական ազդեցություն ունենալ[36]։

Սիլիկահողի ազդեցությունը ևս կապված է ՌԱ–յի հետ[37]։

Բացասական տվյալներ

Ոչ վարակային գործոնը հաստատապես կապված է ՌԱ–յին, որևէ վկայություն չկա, որը ցույց կտա հիվանդության վարակային բնույթը[38], բայցևայնպես շուրջատամանաբորբային հիվանդությունը կապվում է ՌԱ–յին[10]։

Որոշ բացասական տվյաներ ենթադրում են, որ կամ գործարկող պատճառն է փոփոխվում կամ այն պատահականորեն հայտնվելով բերում է իմուն պատասխանի։

Ախտաֆիզիոլոգիա

ՌԱ–ն նախ սկսվում է աուտոիմունայնության բերող կայուն բջջային ակտվիացիայով և հոդերում ու նաև մյուս օրգաններում իմուն կոմպլեքսների գոյացմամբ։ Հիվանդության սկզբնական տեղակայումը սինովյալ թաղանթում է, որն այտուցվում և լցվում է իմունային բջիջներով։ ՌԱ–յի առաջադիմման երեք փուլերն են՝ սկզբնական (ոչ սպեցիֆիկ բորբոքման հետևանք), բորբոքման ուժեղացման (T բջիջների ակտիվացման հետևանք) և քրոնիկ բորբոքման փուլ, երբ ցիտոկինների, IL–1–ի, ՈՒՆԳ ալյֆա–յի և IL–6–ի ազդեցության հետևանքով հուսվածքները վնասվում են[18]։

Ոչ սպեցիֆիկ վնասում

Այն գործոնները, որոնք մի անգամ բերում են նորմալ իմուն պատասխանի, հետո կայուն և քրոնիկական են դառնում։ Դրանք ժառանգական խանգարումներ են, որոնք փոփոխում են հարմարողական իմունային պատասխանը[10]։ ժառանգական գործոններին միջավայրային գործոններն են միանում, մասնավորապես՝ ծխախոտի օգտագործումը, որը հաստատված ռիսկի գործոն է[35][39]։

Միջավայրային և հորմոնալ մի շարք գործոններով (ներառյալ հիվանդության սկիզբը ծննդաբերությունից և հորմոնալ դեղամիջոցների կիրառումից հետո) կարող է բացատրվել կանանց մոտ ՌԱ–յի զարգացման բարձր ռիսկը։ Հավանականությունն աճում է, քանի որ բացասական հետադարձ մեխանիզմները, որոնք նորմայում տոլերանտություն են պահպանում, որոշակի հակածնների հակասում են դրական հետադարձ մեխանիզմով, ինչպս օրինակ՝ IgG Fc–ն կապվում է ռևամատոիդ գործոնի կողմից և ցիտրուլինացված ֆիբրինոգենը կապվում է ցիտրուլինացված պեպտիդի նկատմամբ հակամարմինների կողմից (ACPA–հակացիտրուլինացված պրոտեինների հակամարմին)։ B բջիջների արտադրած իմուն համալիրների հավանական դերի մասին քննարկումները և T բջիջների արտադրուկների՝ բորբոքման մեջ ներառումը շարունակվում է 30 տարի, բայց սրանցից ոչ մեկը բորբոքման տեղում անհրաժեշտ չի։ IgGFc նկատմամբ հակամարմիները (հայտնի, որպես ռևմատոիդ գործոններ) և ACPA–ն 80% սպեցիֆիկություն ունեն ախտորոշման համար[40]։ Ինչպես մյուս աուտոիմուն հիվանդությունների, այնպես էլ ՌԱ–յի դեպքում հիվանդներն ունեն ոչ նորմալ գլիկոլիզացված հակամարմիններ, որոնք համարվում է, որ նպաստում են հոդերի բորբոքմանը[41]։

Բորբոքման ուժեղացումը ձուսպապարկում

Երբ գեներալիզացված ոչ նորմալ իմուն պատասխանը կայուն է դառնում, որը մինչև որևէ ախտանշանի ի հայտ գալը կարող է մի քանի տարի տևել, պլազմատիկ բջիջները՝ B բջիջներից ծագելով արտադրում են մեծաքանակ IgG և IgM դասի ռևմատոիդ գործոններ և ACPA։ Սրանք Fc ընկալչի միջոցով ակտիվացնում են մակրոֆագերին, որն էլ ՌԱ–յի ինտենսիվ բորբոքման մաս է կազմում[42]։ Fc ընկալիչների ու ինքնառեակտիվ հակամարմնի կապումը միջնորդավորված է հակամարմնի N–գլիկանով, որը փոփոխվել է, որպեսզի բորբոքումը խթանվի[41]։

Սա նպաստում է հոդերում տեղային բորբոքմային պրոցեսին։ Հատկապես բորբոքվում է ձուսպապարկը՝ այտուցվում է, անոթները լայնանում են (վազոդիլատացիա) և լցվում ակտիվացած T բջիջներով (հիմնականում՝ CD4–ով՝ միկրոսկոպիկ հանգուցային ագրեգատներում և CD8–ով՝ միկրոսկոպիկ դիֆուզ ինֆիլտրատներում)։ Ինչպես անտիգեն ներկայացնող բջիջները, սինովյալ մակրոֆագերը և դենտրիդային բջիջները ևս գործում են MHC դասի II մոլեկուլների էքսպրեսիայով, որը հաստատում է հյուսվածքի վրա իմուն ռեակցիայի ազդեցությունը։

Քրոնիկ բորբոքում

Հիվանդությունը պրոգրեսիվում է սինովյալ թաղանթի եզրերով գրանուլյացիոն հյուսվածքի ձևավորումով, էքստենսիվ անոթագոյացմամբ պաննուսի առաջացումով և ֆերմենտներով, որոնք հյուսվածքների վնասում են առաջացնում[43]։ Սինովյալ թաղանթի հաստացումը, աճառների ու ոսկրերի քայքայումը և հոդերի վիճակը վատթարանում է աճող կալպրոտեկտինի մակարդակի հետ, որն էլ որպես բիոմարկեր է ծառայում[44]։

Ցիտոկիններն ու քեմոկինները գրավում և կապաններում կուտակում են իմուն բջիջները, այսիքն՝ ակտիվացած T և B բջիջներին, ակտիվացած ֆիբրոբլաստներից առաջացած մոնոցիտներին և մակրոֆագերին[10][45]։ Դրանք RANKL և RANK միջոցով ազդանշան ստանալով, ի վերջո օտեոկլաստների պրոդուկցիա են առաջացնում։

Ուռուցքի մեռուկացնող ալֆա գործոնը (ՈՒՆԳ–ալյֆա) մեծ դեր ունի։ Մի քանի տեսություններ գոյություն ունեն, որոնք ցույց են տալիս, թե ինչպես է անջատվում այն։ TNF‐α–ն պրոբորբոքային ցիտոկին է, որը բորոբոքային պատասխանի առաջացման գործում առանցքային դեր ունի։ Եթե TNF–ի արտադրությունը B բջիջներն են թողարկում՝ ռևմատոիդ գործոնով կամ ACPA պարունակող իմուն համալիրներով իմունագլոբուլինային Fc ընկալիչների ակտիվացման միջոցով, ապա ՌԱ–ն կարող է որպես 3–րդ տիպի գերզգայնության ռեակցիա ընդունվել[46][47]։ 1999 թ․–ի տվյալներով, եթե ՈՒՆԳ–ի արտադրութունը գործարկում են T բջիջների արտադրած[48] նյութերը՝ ինտերլեյկին–17, այն կարող է ավելի 4–րդ տիպի գերզգայունությանը մոտ լինել, չնայած այդ տերմինաբանությունը կարող է հնացած լինել։

Չնայած թվում է, որ ՈՒՆԳ–ն դոմինանտ քիմիական միջնորդանյութն է, մյուս ցիտոկինները ևս ներառված են բորբոքային պրոցեսում, որովհետև ՈՒՆԳ–ի արգելափակումը բոլոր հյուսվածքներին չէ, որ օգտակար է, մասնավորապես՝ թոքերի հիվանդություններն ու հանգույցների վիճակը կարող են վատթարանալ։ ԻԼ-1–ի, ԻԼ-15–ի և ԻԼ-6–ի արգելափակումը բարերար ազդեցություն ունի։ ԻԼ-17–ը կարող է կարեևոր լինել[49]։

Ախտորոշում

Պատկերում

Հոդում սինովիալ հեղուկի հայտնաբեում՝բորբոքային հոդաբորբով

Ձեռքերի և ոտնաթաթերի ռենտգեն զննում կատարվում է, երբ հոդերը ախտահարվում են։ Հիվանդության վաղ էտապում այն հոդի շրջանում կարող է օստեոպենիա ցույց տալ՝ փափուկ հյուսվածքեների այտուց և հոդային ճեղքի նեղացում։ Հիվանդության զարգացման հետ մեկտեղ կարող է ոսկրերի էրոզիա և ենթահոդախախտում դիտվել։ Բժշկական մյուս պատկերող տեխնիկաները ևս ( օրինակ՝մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՏ), ուլտրաձայնային հետազոտություն) կարելի է անցկացնել[18][50]։

Ուլտրասոնոգրաֆիայի տեխնիկակական ձեռքբերումները ինչպես բարձր հաճախականության տվիչները 10 մհց կամ ավելի բարելավվել են ուլտրաձայնային պատկերների տարածական լուծումները՝սովորական ռենգենոգրաֆիայից ավելի քան 20%–ով ավելի տեսանելի դարձնելով էրոզիան։ Գունավոր և իմպուլս Դոպլեր ուլտրաձայնային հետազոտությունները կիրառվում են սինովիալ բորբոքումը գնահատելու համար, կարող են նաև ցույց տալ ակտիվ սինովիտի անոթային նշանները։ ՌԱ–յի վաղ շրջանից սկսած սա կարևորվում է, քանի որ սինովիումն առաջնինն է ախտահարվում, ուստի սինովիտը հոդի ապագա վնասման համար լավագույն կանխատեսելի ցուցանիշն է[51]։

Closeup of bone erosions in rheumatoid arthritis.[52]

Արյան հետազոտություն

Երբ կլինիկորեն ՌԱ է կասկածվում, բժիշկը կարող է ռևմատոիդ գործոնը (ՌԳ) և հակացիտրուլինացված պրոտեինի հակամարմինները (ACPA–ն հաշվվում է որպես հակա–CCP հակամարմիններ)[53]։ 75-85% դեպքերում այն դրական է, բայց բացասական ՌԳ–ն կամ հակա–CCP հակամարմինները չեն բացառում հազվադեպ հանդիպող այսպես կոչված շճաբանորեն բացասական արթրիտը, որն առկա է ՌԱ–յով հիվանդների 15-25%–ի մոտ[54]։ Հիվանդության առաջին տարում, ռևմատոիդ գործոնն ավելի հավանական է, որ բացասական կլինի, սակայն ժամանակի ընթացքում շճաբանորեն դրական կդառնա։ ՌԳ–ն ոչ սպեցիֆիկ հակամարմին է և հանդիպում է առողջ մարդկանց 10%–ի մոտ ու այլ քրոնիկ ինֆեկցիաների՝ Հեպատիտ C և քրոնիկ աուտոիմուն հիվանդությունների դեպքում (Շյոգրենի համախտանիշի, Համակարգային կարմիր գայլախտի)։ Հետևաբար այս թեստը ՌԱ–յի համար սպեցիֆիկ չէ[18]։

Նոր շճաբանական թեստերը ստուգում են հակացիտրուլինացված սպիտակուցի հակամարմինները (հակա–CCP ACPAներ)։ Այս թեստերը դրական են 61-75% դեպքերում, սակայն սպեցիֆիկությունը շուրջ 95% է[55]։ Մինչ ախտանշանների ի հայտ գալը ինչպես ՌԳ–ները, այնպես էլ ACPA–ները արյան քննությամբ կարող են հայտնաբերվել[18]։

ACPA–յի ամենատարածված կլինիկական թեստը հակացիկլիկ ցիտրուլինացված պեպտիդի (հակա–CCP) իմունոֆերմենտային անալիզն է։ Բուժման ժամանակ իրագործվող շճաբանական թեստը 2008 թ․–ի ՌԱ–յի վաղ հայտնաբերման համար միավորեց ՌԳ–ի և ՀԱԿԱ–MCV–յի հայտնաբերումը՝ 72% զգայունությամբ և 99.7% սպեցիֆիկությամբ[56]։

Արյան մյուս թեստերը (էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը, C–ռեակտիվ սպիտակուցը, արյան բջիջների քանակը, երիկամների գործառույթը, լյարդի ֆերմենտները) և որոշ իմունոլոգիական թստեր (օրինակ՝ հակակորիզային հակամարմին/ANA) սովորաբար անցկացվում են հոդաբորբի մյուս պատճառները տարբերակելու համար։ Անալիզում ֆերիտինի բարձր քանակը կարող է հեմոքրոմատոզի մասին վկայել, ՌԱ–յին նմանակել կամ Սթիլի հիվանդության նշան լինել կամ շճաբանորեն այն կարող է բացասական լինել, ինչպես սովորաբար յուվենիլ ռևմատոիդ արթրիտի դեպքում է լինում։

Դասակարգման չափորոշիչներ

2010 թ․–ին Ռևմատոլոգիայի ամերիկյան քոլեջն (ՌԱՔ) ու Ռևմատիզմի Եվրոպայի լիգան (ՌԵվԼ) ՌԱ դասակարգման չափորոշիչներ են ներկայացրել[57]։

Նոր չափորոշիչները բնույթով ոչ թե ախտորոշիչ, այլ ուղղակի դասակարգային են և թույլ են տալիս ճանաչել հիվանդությունը, որ քրոնիզացիայի զարգացման հավանականությունը բարձր է[18]։ Այնուամենայնիվ, 6 կամ ավելի միավորի դեպքում միանշանակ ՌԱ է ախտորոշվում։

Ըստ նոր դասակարգային չափանիշների՝ 1987 թ․–ին ՌԱՔ–ի ընդունած չափանիշները «հին» են և վաղ ախտորոշման համար են հարմարեցված։ «Նոր» չափանիշները ՌԱՔ–ը և ՌԵվլ–ը համատեղ են հրապարակել՝ սանդղակն ընդգրկում է 0–10 բալ։ Ախտորոշման մեջ չորս չափորոշիչներ են ներառված[57]։․

Նոր չափանիշները հարմարված են ՌԱ–յի ընթացքին, ախտորոշման ընթացիկ հաջողություններին և բուժմանը։ «Նոր» չափանիշներով շճաբանական ու աուտոիմուն ախտորոշումը մեծ դեր ունեն (ACPA–յի հայտնաբերումը հիվանդությունը վաղը շրջանում՝ մինչև հոդերի կազմաքանդումը, ախտորոշելու համար սպեցիֆիկ թեստ է)։ Հոդերի կազմաքանդումը տեսանելի է ճառագայթային պատկերների վրա, որը 1987 թ․–ին ՌԱՔ–ի հիմնական ախտորոշման չափանիշներից էր[58]։ Այս չափանիշն այլևս չի համապատասխանում ներկայիս չափանիշներին, քանի որ այն ընդամենը վնասման տեսակ է, որից բուժման ժամանակ պետք է խուսափել։

Կլինիկական պրակտիկայում հետևյալ չափանիշներն են կիրառվում։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Մի քանի այլ բժշկական վիճակներ կարող են ՌԱ–յին նման լինել, ուստի ախտորոշման ժամանակ դրանք տարբերակելու անհրաժեշտություն է առաջանում[59][60]․

  • Բյուրեղ– միջնորդավորված պոդագրա և պսևդոպոդագրա – սովորաբար որոշակի հոդեր (ծնկան, կրնկային) է ներագրավում և տարակուսանքի դեպքում կարելի է հոդային հեղուկի ասպիրացիայով տարբերակել։ Կարմրությունը, պրոցեսում հոդերի ասիմետրիկ ընդգրկումը, ցավը գիշերային ժամերին են լինում և սկսվելիս տևում են մինչև մեկ ժամ
  • Օստեոարթրիտ – ախտահարված հոդերի ռենտգեն հետազոտությամբ, արյան անալիզով, հիվանդների տարիքով է տարբերվում, ցավը՝ մինչև մեկ ժամ տևողություն ու ասիմետրիկ ընդգրկում ունի, ուժեղանում է շարժումներ կատարելիս
  • Համակարգային կարմիր գայլախտ (ՀԿԳ) – տարբերակվում է կլինիկական յուրահատուկ ախտանշաններով և արյան անալիզով՝ երկշղթա ԴՆԹ–ի նկատմամբ հակամարմիններ ենք հայտնաբերում
  • Պսորիատիկ արթրիտի տեսակներից մեկից, որը ՌԱ–յին է հիշեցնում– եղունգների փոփոխություն, մաշկային ախտանշաններ
  • Լայմի հիվանդությունն առաջացնում է էրոզիվ հոդաբորբ և կարող է նմանվել ՌԱ–յին – տարբերակում ենք արյան անալիզով։ էնդեմիկ տարածքներում է լինում։
  • Ռեակտիվ արթրիտ նախկինում՝ Ռեյտերի հիվանդություն – ասիմետրիկ ձևով ախտահարում է կրնկային, սրբոսկրազստային հոդերը և ոտքի մեծ հոդերը։ Դա սովորաբար ասոցացվում է ուրետրիտի, կոնյուկտիվիտի, իրիտի, այտային անցավ խողի և բլենոռեային կերատոդերմային։
  • Աքսիալ սպոնդիլոարթրիտ՝ ներառում է անկիլոզացնող սպոնդիլիտը – այն ներգրավում է ողնաշարը, չնայած այս վիճակի հետևում ՌԱ–յի նմանվող սիմետրիկորեն տեղակայված փոքր հոդային պոլիարթրիտ կարող է հանդիպել
  • Հեպատիտ C – Փոքր հոդերի սիմետրիկ ընդգրկում՝ պոլիարթրիտի ձևով։ Այն ՌԳ–ի նկատմամբ աուտոանտիգենների առաջացման կարող է բերել։

Ավելի հազվադեպ հանդիպող պատճառները սովորաբար տարբեր են լինում, բայց, այնուամենայնիվ կարող են փոքր հոդերի ցավ առաջացնել․

  • Սարկոիդոզը, ամիլոիդոզը և Ուիփլի հիվանդությունը նույպես կարող են նմանվել ՌԱ–յին։
  • Հեմոքրոմատոզը կարող է ձեռքի հոդերի բորբոքում առաջացնել։
  • Սուր ռևմատիկ տենդը հոդերի ընդգրկման միգրատոր բնույթով կարող է տարբերակվել և ենթադրվող ստրեպտոկոկային վարակի մասին վկայել։
  • Բակտերիալ արթրիտը (օրինակ՝ Streptococcus կողմից հարուցված) սովորաբար ասիմետրիկ է, մինչդեռ ՌԱ–ն սիմետրիկորեն է ախտահարում։
  • Գոնոկոկալ արթրիտը (բակտերիալ արթրիտ) նույնպես սկզբնական շրջանում միգրատոր է և կարող է դաստակների ու գարշապարի ջլերը ներառել։

Երբեմն հոդաբորբը չի տարբերակվում օրինակ՝ երբ վերոնշյալ չափանիշներից որևէ մեկը դրական չէ, նույնիսկ եթե ձուսպապարկաբորբ է առկա և ուլտրաձայնային հետազոտությամբ այն պատկերվում է։

ՌԱ զարգացման մոնիթորինգ

Հիվանդության ռեմիսիայի մոնիթորինգի համար շատ եղանակներ կարող են կիրառվել։

ՀԱՄ28

28 հոդերի Հիվանդության ակտիվության միավորը լայնորեն օգտագործվում է ՌԱ–յի ակտիվությունը և բուժման արդյունավետությունը գնահատելու համար։ Ներգրավված հոդերն են մոտակա միջֆալանգային (10), նախադաստակֆալանգային հոդեր (10), դասատակներ (2), արմունկներ (2), ուսեր (2) և ծնկներ (2)։ Այս հոդերը զննելիս ինչպես փափկությունն (TEN28), այնպես էլ այտուցը (SW28) հաշվի են առնում։ Վերջին 7 օրվա ՌԱ ակտիվությունը էրիթրոցիտների նստեցման արագությամբ(էՆԱ) և սուբյեկտիվ գնահատոմամբ (ՍԳ) է հաշվարկվում՝ 0–100 միավորով – 0 միավորի դեպքում ակտիվություն չկա, իսկ 100 միավորի դեպքում՝ ակտիվության բարձր հավանականություն կա։ ՀԱՄ28–ն այս պարամետրերով այսպես է հաշվարկվում[61]․

DAS28=0.56×TEN28+0.28×SW28+0.70×ln⁡(ESR)+0.014×SA

Սրանից՝ ախտահարվածների մոտ հիվանդության ակտիվությունը դասակարգվում է, ինչպես նշվածում[61]։

ՀԱՄ28 ՀԱՄ28–ի նվազումն սկզբնական չափից
> 1.2 > 0.6 և ≤ 1.2 ≤ 0.6
≤ 3.2 ինակտիվ Բարելավումը՝ լավ Բարելավումը՝ չափավոր Բարելավում չկա
> 3.2 և ≤ 5.1 չափավոր Բարելավումը՝ չափավոր Բարելավումը՝ չափավոր Բարելավում չկա
> 5.1 Շատ ակտիվ Բարելավումը՝ չափավոր Բարելավում չկա

Սակայն այն միշտ ցույց չի տալիս բուժման էֆեկտը[62]։ Միակ գլխավոր սահմանափակումն այն է, որ կարող է ցածր աստիճանի սինովիտը բաց թողնվել[63]։

Այլ

ՌԱ–յի ռեմիսիայի մոնիթորինգի համար կիրառվող միավորներից են՝ Ռևմատոլոգիայի ամերիկյան քոլեջի/Ռևմատիզմի Եվրոպայի լիգայի՝ ՌԱ–յի ռեմիսիայի կանխատեսումային սահմանումը, Հիվանդության ակտիվության պարզեցված ինդեքսը (ՀԱՊԻ) և Հիվանդության ակտիվության կլինիկական ինդեքսը (ՀԱԿԻ)[64]։ Որոշ միավորներ հիվանդը ինքը կարող է հաշվարկել առանց բուժաշխատողի մասնակցության (օրինակ՝ Առողջության գնահատման հաշմանդամության հարցաշարը)[65]։

Կանխարգելում

Բացի ռիսկի գործոնների նվազեցումից այլ կանխարգելիչ միջոցառումներ հայտնի չեն[66]։

Վարում

ՌԱ–յի վերջնական բուժում չկա, սակայն, այնուամենայնիվ առկա բուժական միջոցառումները կարող են բարելավել ախտանշանները և դանդաղեցնել հիվանդության զարգացումը։ ՌԱ–յի՝ վաղ ու ագրեսիվորեն սկսվելու դեպքում հիվանդությունը փոփոխող բուժումն ամենալավ արդյունքն ունի[67]։

Բուժման նպատակը ախտանշանների՝ ցավի, այտուցի նվազեցումը, ոսկրերի դեֆորմացիայի կանխարգելումը (օրինակ՝ ռենտգենով տեսանելի ոսկրերի էրոզիա), առօրյա գործունեության պահպանումն է[68]։ Սա առաջին հերթին վերաբերում է Բազիսային հակաբորբոքային պրեպարատներին, ցավի դեմ կարող են ալգետիկներ օգտագործվել[4]։ ՌԱ–ն պետք է բուժվի առնվազն մեկ սպեցիֆիկ հակառևմատիկ դեղով[69]։ Ցավի դեմ խորհուրդ չի տրվում բենզոդիազեպիններ կիրառել (ինչպես օրինակ՝ դիազեպամ), քանի որ այն առանձնապես չի օգնում և կիրառումը մեծ ռիսկերի հետ է կապված[70]։

Կենսակերպ

Կանոնավոր ֆիզիկական վարժանքները և ապահով, և օգտակար են մկանային ուժն ու ընդհանուր ֆիզիկական գործունեությունը պահպանելու համար[71]։ Հաստակ չէ, թե դիետիկ սնունդը որևէ բարերար արդյունք թողնում արդյո՞ք[72]։ Ֆիզիկական ակտիվությունն օգտակար է ՌԱ ունեցող այն մարդկանց համար, ովքեր հոգնածություն ունեն։ Օկուպացիոն թերապիան կամ էրգոթերապիան (նպատակը՝ ֆիզիկական և մտավոր խնդիրներ ունեցող անձանց կենսական և առօրյա խնդիրները բարելավելը, նրանց զբաղվածության մեջ ներգրավելը, հետագա հիվանդությունները կանխելը և նրանց՝ հասարակության մեջ ինտեգրումն է) դրական դեր ունի ֆունկցիանալ կարողությունները բարելավելու գործում[73]։

Հիվանդությունը փոփոխող ագենտներ

Բազիսային հակառևմատիկ դեղորայքը (ԲՀՊ) ՌԱ–յի առաջին գծի բուժումն է[69]։ Այն տարբեր դեղերի հավաքածու է, որը ըստ այդ բաղադրիչների կիրառման է խմբավորված։ Դրանք հիվանդության ախտանիշները և մասնավորապես՝ հոդերի վնասումը նվազեցնելու, դրանց ֆունկցիոնալ կարողությունները բարելավելու համար են[69]։ Բազիսային հակաբորբոքային պրեպարատներով բուժումը պետք է հիվանդության վաղ շրջանում սկսել և որպես արդյունք՝ ախտադադարի (ռեմիսիա) ընթացքում հիվանդների մոտավորապես կեսի մոտ դրական արդյունք կլինի[69]։

Ինչպես ԲՀՊ–ն, հետևյալ դեղորայքը ևս պետք է հաշվի առնել՝ մեթոտրեքսատ, հիդրօքսիքլորոխին, սուլֆասալազին, լեֆլյունոմիդ, TNF-ալֆա ինհիբիտորներ (ցերտոլիզումաբ, ինֆիքսիմաբ և էտաներացեպտ), աբատացեպտ և անակիրա։ Ռիտուքսիմաբը և տոցիլիզումաբը մոնոկլոնալ հակամարմիններ ու ևս ԲՀՊ են[69]։

Հիդրոքսիքլորոխինը, բացի իր քիչ թունավոր հատկությանը, էֆեկտիվ է չափավոր արտահայտված ՌԱ–յի բուժման ընթացքում[74]։

Այլ հաճախակի օգտագործվող ագենտների հետ միաժամանակ (սուլֆասաազին, լեֆլյունոմիդ) ամենաշատը մեթոտրեքսատն է կիրառվում[69]։ Լեֆլյունոմիդն արդյունավետ է, երբ 6–12 ամսաչափ է կիրառվում և ունի միևնույն արդյունավետությունը, ինչ մեթոտրեքսատի երկամյա կիրառումը[75]։ Նատրիումի աուրոթիոմալատն (ոսկի) ու ցիկլոսպորինն արտահայտված վնասակար էֆեկտներ ունենալու պատճառով ավելի քիչ են կիրառվում[69]։

Ամեն դեպքում ցիկլոսպորինը արդյունավետ է պրոգրեսիվող ՌԱ–յի ժամանակ՝ մեկ տարի օգտագործելիս[76]։ Դեղային ագենտները կարող են համակցություններով կիրառվել[69]։ Մեթոտրեքսատն ամենակարևոր և կիրառելի ԲՀՊ–ն է և, սովորաբար՝ բուժման առաջին ընտրությունը[4][69][77]։ Վնասակարը էֆետները պետք է պարբերաբար հսկվեն (ներառյալ ստամոքսաղիքային, արյունաբանական, թոքային և լյարդային ազդեցությունները)[77]։ Դեղերի կողմնակի էֆեկտները՝ սրտխառնոց, փսխում կամ որովայնացավ, ֆոլաթթվի (վիտամին B9) ընդունմամբ կարող են նվազել[78]։

2015 թ․–ին Կոխրանի հետազոտությունները գտան, որ ռիտուքսիմաբի ու մեթոտրեքսատի միաժամանակյա կիրառումն ավելի էֆեկտիվ է, քան մեթոտրեքսատի միայնակ կիրառումը[79]։ Ռիտուքսիմաբի ազդեցության հիմքում B բջիջների քանակի նվազեցումն է (իմուն բջիջներ, որոնք ներագրավված են բորբոքման գործընթացում)։ Մարդիկ, ովքեր ռիտուքսիմաբ են օգտագործում ցավային ախտանիշի, ինչպես նաև ընդհանուր ֆունկցիոնալ բարելավում, հիվանդության նվազ ակտիվություն ուեն և, ըստ ռենտգեն տվյալների՝ հոդերի ավելի քիչ վնասում։ Բուժումից 6 ամիս անց մարդկանց ավելի քան 21%–ը ռիտուքսիմաբի և մեթոտրեքսատի կիրառման արդյունքում վիճակի բարելավում են ունենում[79]։

Կենսաբանական ագենտները ընդհանուր առմամբ պետք է կիրառվեն միայն այն դեպքում, երբ մեթոտրեքսատի և այլ՝ համաձայնեցված ագենտների եռամսյա օգտագործումից հետո բուժումն արդյունավետո չի լինում[69]։ Դրանք ի տարբերություն այլ ԲՀՊ–ների՝ ասոցացվում են ծանր վարակների ավելի բարձր ցուցանիշների հետ[80]։ Կենսաբանական ԲՀՊ ագենտները, որոնք կիրառվում են ՌԱ–յի բուժման համար ներառում են ուռուցք մեռուկացնող ալյֆա գործոնի (ՈՒՄԳ–ալյֆա) արգելակիչներ՝ ինֆլիքսիմաբ, ինտերլեյկին–1 արգելակիչներ՝ անակիրա, B բջիջների դեմ մոնոկլոնալ հակամարմիններ՝ ռիտուքսիմաբ և տոցիլիզումաբ, T բջիջների կոստիմուլյացիայի արգելակիչներ՝ աբատացեպտ։ Դրանք հաճախ օգտագործվում են կամ մեթոտրեքսատի կամ լեֆլյունոմիդի հետ համատեղ[10][69]։ Աբադացեպտը չպետք է կիրառվի մյուս պրեպարատների հետ միաժամանակ[81]։ ՈՒՄԳ արգելակիչներով լավ վերահսկվող մարդկանց մոտ դեղաչափն իջեցնելիս ընդհանուր վիճակը չի տուժում[82]։ Հիվանդները մինչև ցանկացած ՈՒՆԳ արգելակիչներով բուժում սկսելը լատենտ տուբերկուլյոզի դեմ պետք է հետազոտվեն՝ դրա վերաակտիվացումից խուսափելու համար[18]։

ՈՒՆԳ արգելակիչները և մեթոտրեքսատը պարզվում է, որ միայնակ կիրառելիս միևնույն էֆեկտիվությունն ունեն և ավելի արդյունավետ են միաժամանակ կիրառելու դեպքում։ Գոլիմումաբը նշանակալի արդյունավետություն է ցուցաբերում, երբ մեթոտրեքսատի հետ է կիրառվում[83]։ ՈՒՆԳ ինհիբիտորներն ու էտաներցեպտը հավասար արդյունավետություն ունեն և ավելի անվտանգ են[84]։ 20% և ավելի հիվանդների դեպքում աբատացեպտի՝ բուժման մեջ ներառումն ավելի էֆեկտիվ է դարձնում այն, սակայն երկարաժամկետ անվտանգությանը վերաբերող հետազոտությունները դեռևս հաստատված չեն[85]։ Ադալիմումաբը 52 շաբաթ օգտագործելիս ռադիգրաֆիորեն դանդաղեցնում է ՌԱ զարգացումը[86]։ Բայցևայնպես, ՌԱ–յի կենսաբանական պրեպարատների լայնորեն կիրառման տարածման համար անհրաժեշտ ապացույցները քիչ են[87]։ Պրեպարատների հետ ասոցացվող խնդիրները ներառում են դրանց բարձր գինը և ինֆեկցիաների՝ մասնավորապես տուբերկուլյոզի հետ կապը[10]։

Հակաբորբոքային և ցավազրկող դեղորայք

Գլյուկոկորտիկոիդները կարող են կարճաժամկետ կիրառվել, չնայած՝ ամենացածր դեղաչափով կիրառելիս անգամ հիվանդության ուժգնացում է հնարավոր, մինչդեռ դանդաղ ազդող դեղերի էֆեկտին երկար կարելի էր սսպասել[10][69]։

Ոչ ՈՍՀԲ դեղորայքը (օրինակ՝ պարացետամոլը) մեղմում են ցավային ախտանիշները, սակայն չեն փոփոխում հիմնական հիվանդության ընթացքը[4]։

ՈՍՀԲ–ները նվազեցնում են և ցավը, և կարկամությունը, բայցևայնպես չեն ազդում հիմնական հիվանդության ընթացքի վրա, արդյունավետ չեն ՌԱ–յով երկար տառապող մարդկանց դեպքում և այդպիսով՝ որպես առաջին գծի դեղեր երկար չեն կիրառվում[10][88]։ Ստամոքսաղիքային, սրտանոթային կամ երիկամային խնդիրներ ունեցող անձինք ՈՍՀԲ դեղորայքը պետք է զգուշությամբ օգտագործեն[89][90][91]։ Մեթոտրեքսատի և ՈՍՀԲ–ի միասին կիրառումն անվտանգ է, իհարկե եթե պատշաճ մշտադիտարկում է արված[92]։ COX–2 ինհիբիտորները (օրինակ՝ ցելեկոքսիբը) և ՈՍՀԲ դեղորայքը հավասարապես արդյունավետ են[93][94]։

Նեյրոկարգավորող դեղերը (արդիական է կապսայիցինի կիրառումը), կարող են լինել նվազեցնել ցավը[95]։ Նեֆոպամի՝ բերանային և կանեփի կիրառումը խորհուրդ չի տրվում, քանի որ 2012 թ․–ից ընդունվել է, որ դրանց կիրառման ռիսկն ավեի մեծ է, քան տված օգուտը[95]։

Վիրաբուժություն

Ցավը կանխելու համար՝ հատկապես երբ մատները, ձեռքերը և դաստակներն են ախտահարվել, սինովէկտոմիայի կարիք կարող է լինել կամ թեկուզ ջլի պատռվածքի դեպքում, երբ դեղորայքային բուժումը ձախողվել է։ Ախտահարված մի քանի հոդեր կարող են պլաստիկ վիրահատության կարիք ունենալ, ինչպես օրինակ՝ ծունկը։ Հետվիրահատական շրջանում ֆիզիոթերապիան միշտ էլ կարևոր է[16]Կաղապար:Rp։

Այլընտրանքային բժշկություն

Ընդհանուր առմամբ, բավարար ապացույցներ չկան, որոնք հիմնավորում են ՌԱ–յի՝ այլընտրանքային բժշկության (ԱԲ) մոտեցումների էֆեկտիվությունն ու դրանց ապահով լինելը։ Մտքի և մարմնական որոշ վարժություններ, սննդային հավելումներ կարող են օգտակար լինել ՌԱ ախտանշաններ ունեցող մարդկանց համար՝ բավարար չափով լրացնելով այլընտրանքային բուժումներին, սակայն, այդուհանդերձ անհրաժեշտ ապացույցներ չկան համապատասխան եզրակացություններ անելու համար[8]։ Այլընտրանքային բժշկության համակարգային զննումը գտել է, որ բացառությամբ ձկան յուղի՝ եղած ապացույցները չեն պաշտպանում ԱԲ ընթացիկ կիրառումը ՌԱ–յի վարման ընթացքում[96]։ Որոշ հետազոտությունները այլընտրանքային բժշկության լայն սպեկտրում դրական արդյունք են ցույց տալիս, քանի որ հաճախ կրում են հրատարակված շեղումների ազդեցությունը և ինչպես ռանդոմիզացված կլինիկական փորձարկումները, սովորաբար բարձր որակի ապացույցներ չեն համարվում։

2005 թվականին Կոխրանի գրախոսությամբ հաղորդվեց, որ կարելի է ցածր ինտենսիվության ճառագայթային թերապիայով փերձել մեղմել ցավը և վաղորդյան կարկամությունը, թեև քիչ կողմնակի էֆեկտներ այնուամենայնիվ լինումեն[97]։

Սահմանափակ թվով ապացույցներ կան այն մասին, որ Թայ Չին կարող է բարելավել հոդերում շարժումների ծավալը[98][99]։ Ինչպես իսկական, այնպես է պսևդոասեղնաբուժության վերաբերյալ ապացույցները համոզիչ չեն[100][101]։

Կոխրանի՝ 2002 թվականի գրախոսության համաձայն որոշ դրական արդյունքներ կան էլեկտրական ստիմուլյացիայի՝ որպես վերականգնողական միջամտություն կիրառման և այն մասին, որ այն բարելավում է ձեռքերի ուժը և օգնում է դիմակայել հոգնածությանը[102]։

Սննդային հավելումներ

Ճարպաթթուներ

Գամմա լինոլենաթթուն, որն օմեգա–6 ճարպաթթու է, կարող է նվազեցնել ցավը, ախտահարվող հոդերի թիվն ու կարկամությունը և ընդհանուր առմամբ, անվտանգ է[103]։ Ըստ մետաանալիզի՝ օմեգա–3 ճարպաթթուները (պարունակվում են ձկան յուղում) բարենպաստ արդյունք ունեն ցավի վրա, թեև այդ արդյունքը միջին է համարվում։ Այդ նույն գրախոսության մեջ նշվում է նաև, որ դրանց կիրառման հետևանքով ավելի քիչ բորբոքում է լինում, սակայն ֆունկցիոնալ տեսակետից հոդում տարբերություն չի լինում[104]։ Գրախոսության մեջ պրոբորբոքային էյկոզանոիդներում ձկնայուղում պարունակվող օմեգա-3 ճարպաթթվի կոնցենտրացիան էր քննվել– ի տարբերություն ոչ աուտոիմուն քիոնիկ հիվանդությունների՝ լեյկոտրիեն B4–ը ՌԱ–յի դեպքում նվազած է[105]։ Երրորդ մետաանալիզը հետևել է ձկնային ծախսին։ Արդյունքը թույլ էր՝ ոչ վիճակագրորեն նշանակալի հակադարձ համեմատական կապ է առկա ձկնային ծախսի և ՌԱ–յի միջև[106]։ Չորրորդ գրախոսության համաձայն մարդիկ ավելի քան երեք ամիս ուտում են ≥2.7 գ/օր ձկան յուղ։ Ցավը մեղմող դեղերի կիրառումը նվազում է, բայց այտուցված կամ կակղած հոդերի վիճակի բարելավումը, վաղորդյան կարկամությունը կամ ընդհանուր ֆիզիկական վիճակը չեն փոփոխվում[107]։ Այսպիսով, ընթացիկ ապացույցները բավարար հզոր չեն, որպեսզի սահմանվի, որ օմեգա–3 ճարպաթթուների կամ ձկան յուղի հավելումների կիրառումը էֆեկտիվ է ՌԱ–յի բուժման համար[104][105][106][107]։

Խոտաբույսեր

Ռևմատոլոգիայի ամերիկյան քոլեջը նշում է, որ ոչ բուսական ծագման դեղերի՝ ՌԱ հիվանդների առողջության համար բարերար ազդեցություն ունենալը բարձր աստիճանի ապացուցված լինելու պահանջ ունի, այդպիսով դրանց կիրառումը խորհուրդ չի տրվում[108]։ Բուսական հավելումների ավելի անվտանգ լինելու մասին որևէ հավաստի գիտական հիմք դեռևս չկա։ Բուսական դեղորայքը, չնայած որպես բնական միջոց է պիտակավորվում, անխնա ձևով կիրառելիս կարող է թունավոր կամ մահացու լինել[108]։

Այն թյուր կարծիքի հետևանքով, որ բուսական ծագման պրեպարատները միշտ անվտանգ են, երբեմն երկմտանք է առաջանում հաղորդել, որ դրանց կիրառումը կարող է բարձրացնել վնասկար ռեակցիաների ռիսկը[7]։

ՌԱ բուժման համար ստորև նշվածների կիրառելիությունը դեռևս հետազոտվում է՝ հիմնված նախնական խոստումնալից արդյունքների վրա (կլինիկական օգտագործման համար դեռևս խորհուրդ չեն տրվում)․ բոսվելաթթու[109], քրքում[110], դևի ճանկ[111][112], այրվող թուփ[113], ամպրոպի դուքսի պատատուկ (Tripterygium wilfordii)[114]։ Ավանդական բժշկության ազգային կենտրոնը նշում է․ «Մասնավորապես ամպրոպի դուքսի պատատուկը (Tripterygium wilfordii) կարող է լուրջ կողմնակի էֆեկտներ ունենալ»[8]։

Հակասող տվյալներ կան էրիթրոպոեզը խթանող պրեպարատների դերի՝ ՌԱ հիվանդների անեմիայի բուժման համար կիրառվելու մասին[115]։

Հղիություն

ՌԱ ունեցող կանանց ավելի քան 75%–ը հղիության ընթացքում ախտանշանների բարելավում ունի, սակայն ծննդաբերությունից հետ դրանք կարող են վատթարանալ[18]։ Մեթոտրեքսատն ու լեֆլյունոմիդը տերատոգեն (պտղի համար վտանգավոր) են և հղիության ժամանակ չեն կիրառվում։ Սեռահասուն կանայք հղիությունից խուսափելու համար կարող են հակաբեղմնավորիչներ օգտագործել և հղիություն պլանավորելիս դադարեցնել դրանց կիրառումը[68][77]։ Ցածր դեղաչափով պրեդնիզոլոնի, հիդրօքսիքլորոխինի և սուլֆասալազինի կիրառումն անվտանգ է ՌԱ ունեցող հղիների համար։

Պատվաստումներ

ՌԱ ունեցող մարդիկ ինֆեկցիաների ու մահացության աճող ռիսկ ունեն, իսկ խորհուրդ տրվող պատվաստումները կարող են նվազեցնել այդ ռիսկերը[116]։ Հիվանդները ապաակտիվացված գրիպի վակցինան կարող են ամեն տարի ստանալ[117]։ Մինչև 65 տարեկանները պնևմոկոկային վակցինան կարող են ընդունել տարին երկու անգամ, իսկ 65 տարեկանից բարձր անձինք՝ տարին մեկ անգամ[118]։ Եվ վերջում, կենդանի ատենուացված զոստեր վակցինան 60 տարեկանից բարձր անձինք կարող են ստանալ, ինչը խորհորդ չի տրվում միայն ուռուցք մեռուկացնող ալյֆա գործոնի արգելակիչներ ընդունողներին[119]։

Կանխատեսում

Հիվանդության տևողությունը լայնորեն տատանվում է։ Որոշ մարդիկ կարող են չափավոր արտահայտված կարճաժամկետ ախտանիշներ ունենալ, սակայն ավելի հաճախ հիվանդությունը կյանքի ընթացքում զարգացում է ապրում։ Հիվանդների շուրջ 20%–30%–ն ունեն ենթամաշկային հանգույցներ (հայտնի որպես ռևմատոիդ հանգույցներ), ինչն էլ վատ կանխատեսման՝ պրոգնոզի հետ է առնչվում։

Կանխատեսումային գործոններ

Վատ կանխատեսումային գործոններն ընդգրկում են՝

2004 թ․, ՌԱ–յի համար հաշվված Հաշմանդամության հետ ասոցացված կյանքի տարիները՝ 100,000 բնակչի հաշվով։ Կաղապար:Colbegin Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Legend Կաղապար:Colend
  • Մշտական, կայուն սինովիտ
  • Վաղ էրոզիվ հիվանդություն
  • Արտահոդային գոյացություններ (ներառյալ ռևմատոիդ հանգույցներ)
  • Շճաբանորեն դրական ՌԳ
  • Շճաբանորեն դրական հակա-CCP հակամարմիններ
  • HLA-DR4 ալելների կրություն
  • ՌԱ–յի ընտանեկան պատմություն
  • Ֆունկցիոնալ վատ կարգավիճակ
  • Սոցիոտնտեսական տարատեսակ գործոններ
  • Սուր փուլի նկատմաբ բարձրացած պատասխան (էրիթրոցիտների նստեցման արագություն՝ էՆԱ, C–ռեակտիվ սպիտակուց)
  • Կլինիկորեն աճող սուր վիճակ

Մահացություն

ՌԱ–ն կյանքի տևողությունը նվազեցնում է միջինում երեքից տասներկու տարի[68]։ Երիտասարդ տարիքում հիվանդության սկիզբը, դրա երկարատևությունը, առողջական այլ խնդրների առկայությունն ու սուր ՌԱ–յի հատկանիշները, ինչպես նաև ֆիզիկական կարողությունների կամ առողջական կարգավիճակի թույլ լինելը, մի քանի հոդերի վնասումը՝ տեսանելի ռենտգեն պատկերի վրա, հոսպիտալիզացիայի կարիքը կամ այլ օրգանների ընդգրկումը ասոցացվում են բարձր մահացության հետ[120]։ Բուժման նկատմամբ դրական պատասխանը կարող է ավելի լավ կանխորոշման ցուցանիշ լինել։ 2005 թվականին Մայոյի կլինիկայում կատարված հետազոտությունը նշում է, որ ՌԱ–յով հիվանդները սրտային հիվանդություններին երկու անգամ ավելի են հակված[121], անկախ մյուս ռիսկի գործոններից (դիաբետ, ալկոհոլային կախվածություն, բարձրացած խոլեստերոլ, արյան ճնշում և մարմնի զանգվածի ցուցանիշը)։ Մեխանիզմը, որով ՌԱ–ն բարձրացնում է այդ ռիսկը, դեռևս հայտնի չէ, սակայն քրոնիկ բորբոքումը նպաստող գործոն է համարվում[122]։ Հնարավոր է, որ նոր կենսաբանական դեղերով բուժումը երկարացնում է կյանքի տևողությունը և նվազեցնում է աթերոսկլերոզի զարգացման ռիսկը[123]։ Սա կոհորտային ու գրանցված հետազոտությունների վրա է հիմնված և դեռ վարկածային է մնում։ Անստույգ է դեռ այն, թե կենսաբանական պրեպարատները լավացնում են արդյոք անոթային ֆունկցիան, թե՞ ոչ։ Ընդհանուր խոլեստերոլի, բարձր խտության լիպոպրոտեինների մակարդակը բարձրացած է և աթերոգեն ինդեքսի բարելավում չկա[124]։

Համաճարակաբանություն

ՌԱ–ն ախտահարում է զարգացող աշխարհի հասուն մարդկանց 0.5–1%–ին, իսկ 100,000–ից 5– 50 մարդու մոտ ամեն տարի սկսում է զարգանալ այն[10]։ 2010 թվականին համաշխարհային մակարդակով 49,000 մահ է գրանցվել[125]։

Մինչև 15 տարեկան հասակում այն հազվադեպ է սկսվում, իսկ մինչև 80 տարեկանների ընդգրկումն աճում է։ Կանայք երկուսից երեք անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան տղամարդիկ[18]։

Այն տարիքը, երբ սովորաբար սկսվում է հիվանդությունը, կանաց մոտ 40–50 տարեկանն է, իսկ տղամարդկանց մոտ՝ մի փոքր ավելի ուշ[126]։ ՌԱ–ն քրոնիկ հիվանդություն է՝ բավականաչափ հազվադեպ ինքնաբերաբար ռեմիսիա կարող է դիտվել, իսկ ընթացքում՝ մեկից ավելի կայուն ախտանիշներ, վերջույթներում՝ լարվածության տատանումներ, հոդային կառուցվածքների պրոգրսիվող վատթարացում, որն էլ բերում է դեֆորմացիաների և անաշխատունակության։

Պատմություն

Արթրիտի հայտնի առաջին նկարագրությունները տրվել են դեռևս Ք․ա․ 4500 թվականին։ Մեր թվարկության 123 թվականին գրավոր ձևով նկարագրվել են նշաններ, որոնք նման են ՌԱ ախտանշաբանությանը[փա՞ստ]։ Տենասում բնիկ ամերիկացիների կմախքային գտածոներում են դրանք հայտնաբերվել։ Եվրոպայում մինչև 17–րդ դարը հիվանդությունը հազվադեպ է եղել։ 1800 թվականին ՌԱ առաջին նկարագրությունը տվել է ֆրանսիացի բժիշկ Ավգուստին Հակոբ Լանդրե–Բուիվսը (1772–1840թթ․), ով հիմնել է Փարիզի Սալպետրիերի հիվանդանոցը։ «Ռևմատոիդ արթրիտ» տերմինը 1859 թվականին ստեղծել է բրիտանացի ռևմատոլոգ Ալֆրեդ Բերինգ Գերոդը>։

Անոմալիա հայտնաբերվել է նախակոլումբոսյան ոսկրերի քննության արդյունքում։ Թենեսում գտնված ոսկորներում տուբերկուլյոզի ոչ մի նշան չի հայտնաբերվել, թեև այդ ժամանակաշրջանում այն ողջ Ամերիկայում եղել է[127]։

Պետեր Փոլ Ռուբենսի արվեստում ամենայն հավանականությամբ պատկերվել են ՌԱ–յի հետևանքները։ Ըստ որոշ բժիշկների՝ նկարչի ձեռքերը ավելի ուշ շրջանի նկարներում իր հարաճող ախտանշաններն են ի ցույց դնում[128][129]։ 16-րդ դարում այդպիսի որոշ մարդիկ կարծես թե պատկերվել են[130]։ Այնուամենայնիվ հայտնի է, որ 16-17-րդ դարում ձեռքով նկարված կտավներում որոշակի սովորութային ոճ կա, որը հատկապես Մաներիստական ոճի նկարներում է տեսանելի։

Պատմականորեն ՌԱ բուժումը ընդգրկել է նաև՝ հանգիստ, սառույց, ճնշում, էլևացիա, խնձորի դիետա, մշկընկույզ, ֆիզիկական վարժություններ, եղինջ, մեղվաթույն, պղնձե ձեռնաշղթա, խավարածիլի դիետա, պահք, ատամների հեռացում, մեղր, վիտամիններ, ինսուլին, մագնիսներ և էլետրոկոնվուլսիվ թերապիա (ԷԿԹ)[131]։

2012 թվականին գրանցված ՌԱ հիվանդների մահերի թիվը մեկ միլիոն մարդու հաշվով Կաղապար:RefbeginԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:LegendԿաղապար:Refend

Ծագումնաբանություն

Ռևմատոիդ արթրիտ տերմինը ծագել է հունարենից` հոդերի վնասում, որը ռևմատիկ տենդ է է հիշեցնում։ Rhuma «ջրի հոսք» է նշանակում և հնարավոր է վերաբերում է այն փաստին, որ հոդերը այտուցված են կամ այդ հիվանդությունը կարող է վատանալ խոնավ եղանակին[132]։

Ուսումնասիրություններ

Մետաանալիզով շուրջատամնային հիվանդության և ՌԱ–յի միջև կապ է հայտանբերվել, սակայն այդ կապի մեխանիզմը դեռևս անհայտ է[133]։ Բակտերիաների երկու տեսակներ որպես սպիտակուցների ցիտրուլինացման մեդիատորներ ներգրավված են ՌԱ ունեցող մարդկանց լնդերում[10]։

Վիտամին D–ի անբավարարությունը ավելի բնորոշ է ՌԱ հիվանդներին, քան ընդհանուր բնակչությանը[134][135]։ Այնուամենայնիվ պարզ չէ, վիտամին D–ի անբավարարությունը ՌԱ–յի պատճառ է արդյոք, թե՞ հետևանք[136]։ Մետաանալիզներից մեկը հայտնաբերել է, որ ՌԱ հիվանդների մոտ վիտամին D–ի մակարդակը ցածր է և դրանով պայմանավորված կարգավիճակը հակադարձ համեմատական է ՌԱ գերակշռմանը, որն էլ ենթադրում է, որ վիտամին D–ի անբավարարությունը կապված է ռևմատոիդ արթրիտի զգայունությանը[137]։

Ծանոթագրություններ

Կաղապար:Ծանտուփ

Արտաքին հղումներ

Կաղապար:Արտաքին հղումներ

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 Կաղապար:Cite web
  2. ↑ {{cite web|url=http://www.niams.nih.gov/health_info/Rheumatic_Disease/default.asp%7Ctitle=Handout on Health: Rheumatoid Arthritis|date=August 2014|website=National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases|archiveurl=https://web.archive.org/web/20150630212818/http://niams.nih.gov/Health_Info/Rheumatic_Disease/default.asp%7Carchivedate=June 30, 2015|accessdate=July 2, 2015|deadurl=no}}
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Կաղապար:Cite journal
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 Կաղապար:Cite web
  5. ↑ Կաղապար:Cite journal
  6. ↑ Կաղապար:Cite journal
  7. ↑ 7,0 7,1 Կաղապար:Cite journal
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 Կաղապար:Cite web
  9. ↑ Կաղապար:Cite journal
  10. ↑ 10,00 10,01 10,02 10,03 10,04 10,05 10,06 10,07 10,08 10,09 10,10 10,11 10,12 Կաղապար:Cite journal
  11. ↑ Կաղապար:Cite journal
  12. ↑ Կաղապար:Cite book reproduced in Կաղապար:Cite journal
  13. ↑ Կաղապար:Cite book reproduced in Կաղապար:Cite journal
  14. ↑ Կաղապար:Cite journal
  15. ↑ Կաղապար:Cite journal
  16. ↑ 16,0 16,1 16,2 Կաղապար:Cite book
  17. ↑ Կաղապար:Cite journal
  18. ↑ 18,0 18,1 18,2 18,3 18,4 18,5 18,6 18,7 18,8 Կաղապար:Cite book
  19. ↑ Կաղապար:Cite journal
  20. ↑ Կաղապար:Cite journal
  21. ↑ Կաղապար:Cite book
  22. ↑ Կաղապար:Cite journal
  23. ↑ Կաղապար:Cite journal
  24. ↑ Կաղապար:Cite journal
  25. ↑ Կաղապար:Cite journal
  26. ↑ Կաղապար:Cite journal
  27. ↑ 27,0 27,1 Կաղապար:Cite journal
  28. ↑ Կաղապար:Cite journal
  29. ↑ 29,0 29,1 Կաղապար:Cite journal
  30. ↑ Կաղապար:Cite journal
  31. ↑ Կաղապար:Cite journal
  32. ↑ Կաղապար:Cite journal
  33. ↑ Կաղապար:Cite journal
  34. ↑ Կաղապար:Cite journal
  35. ↑ 35,0 35,1 Կաղապար:Cite journal
  36. ↑ Կաղապար:Cite journal
  37. ↑ Կաղապար:Cite journal
  38. ↑ Կաղապար:Cite book
  39. ↑ Կաղապար:Cite journal
  40. ↑ Կաղապար:Cite journal
  41. ↑ 41,0 41,1 Կաղապար:Cite journal
  42. ↑ Կաղապար:Cite book
  43. ↑ Կաղապար:Cite journal
  44. ↑ Կաղապար:Cite journal
  45. ↑ Կաղապար:Cite journal
  46. ↑ Կաղապար:Cite web
  47. ↑ Կաղապար:Cite web
  48. ↑ Կաղապար:Cite web
  49. ↑ Կաղապար:Cite journal
  50. ↑ Կաղապար:Cite journal
  51. ↑ Կաղապար:Cite journal
  52. ↑ Կաղապար:Cite journal
  53. ↑ Կաղապար:Cite journal
  54. ↑ Կաղապար:Cite journal
  55. ↑ Կաղապար:Cite journal
  56. ↑ Կաղապար:Cite journal
  57. ↑ 57,0 57,1 Կաղապար:Cite journal
  58. ↑ Կաղապար:Cite journal
  59. ↑ Կաղապար:Cite book
  60. ↑ Կաղապար:Cite journal
  61. ↑ 61,0 61,1 Կաղապար:Cite journal
  62. ↑ Kelly, Janis (22 February 2005) DAS28 not always a reliable indicator of treatment effect in RA Կաղապար:Webarchive, Medscape Medical News.
  63. ↑ Կաղապար:Cite journal
  64. ↑ Կաղապար:Cite journal
  65. ↑ Կաղապար:Cite journal
  66. ↑ Կաղապար:Cite web
  67. ↑ Կաղապար:Cite journal
  68. ↑ 68,0 68,1 68,2 Կաղապար:Cite journal
  69. ↑ 69,00 69,01 69,02 69,03 69,04 69,05 69,06 69,07 69,08 69,09 69,10 69,11 Կաղապար:Cite journal
  70. ↑ Կաղապար:Cite journal
  71. ↑ Կաղապար:Cite journal
  72. ↑ Կաղապար:Cite journal
  73. ↑ Կաղապար:Cite journal
  74. ↑ Կաղապար:Cite journal
  75. ↑ Կաղապար:Cite journal
  76. ↑ Կաղապար:Cite journal
  77. ↑ 77,0 77,1 77,2 DiPiro, Joseph T., Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, and L. Michael Posey (2008) Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill, Կաղապար:ISBN.
  78. ↑ Կաղապար:Cite journal
  79. ↑ 79,0 79,1 Կաղապար:Cite journal
  80. ↑ Կաղապար:Cite journal
  81. ↑ Կաղապար:Cite journal
  82. ↑ Կաղապար:Cite journal
  83. ↑ Կաղապար:Cite journal
  84. ↑ Կաղապար:Cite journal
  85. ↑ Կաղապար:Cite journal
  86. ↑ Կաղապար:Cite journal
  87. ↑ Կաղապար:Cite journal
  88. ↑ Կաղապար:Cite journal
  89. ↑ Կաղապար:Cite journal
  90. ↑ Կաղապար:Cite journal
  91. ↑ Կաղապար:Cite journal
  92. ↑ Կաղապար:Cite journal
  93. ↑ Կաղապար:Cite journal
  94. ↑ Կաղապար:Cite journal
  95. ↑ 95,0 95,1 Կաղապար:Cite journal
  96. ↑ Կաղապար:Cite journal
  97. ↑ Կաղապար:Cite journal
  98. ↑ Կաղապար:Cite journal
  99. ↑ Կաղապար:Cite journal
  100. ↑ Կաղապար:Cite journal
  101. ↑ Կաղապար:Cite journal
  102. ↑ Կաղապար:Cite journal
  103. ↑ Կաղապար:Cite web
  104. ↑ 104,0 104,1 Կաղապար:Cite journal
  105. ↑ 105,0 105,1 Կաղապար:Cite journal
  106. ↑ 106,0 106,1 Կաղապար:Cite journal
  107. ↑ 107,0 107,1 Կաղապար:Cite journal
  108. ↑ 108,0 108,1 Կաղապար:Cite web
  109. ↑ Կաղապար:Cite journal
  110. ↑ Կաղապար:Cite journal
  111. ↑ Կաղապար:Cite journal
  112. ↑ Կաղապար:Cite journal
  113. ↑ Կաղապար:Cite journal
  114. ↑ Կաղապար:Cite journal
  115. ↑ Կաղապար:Cite journal
  116. ↑ Կաղապար:Cite journal
  117. ↑ Կաղապար:Cite journal
  118. ↑ Կաղապար:Cite journal
  119. ↑ Կաղապար:Cite journal
  120. ↑ Kitas, George (4 April 2006) Why is life span shortened by Rheumatoid Arthritis? National Rheumatoid Arthritis Society
  121. ↑ Rheumatoid Arthritis Patients Have Double the Risk of Heart Failure. mayoclinic.org (3 February 2005).
  122. ↑ Կաղապար:Cite web
  123. ↑ Կաղապար:Cite journal
  124. ↑ Կաղապար:Cite journal
  125. ↑ Կաղապար:Cite journal
  126. ↑ Կաղապար:Cite journal
  127. ↑ Կաղապար:Cite journal
  128. ↑ Կաղապար:Cite journal
  129. ↑ Կաղապար:Cite web
  130. ↑ Կաղապար:Cite journal
  131. ↑ Կաղապար:Cite journal
  132. ↑ Կաղապար:Cite book
  133. ↑ Կաղապար:Cite journal
  134. ↑ Կաղապար:Cite journal
  135. ↑ Կաղապար:Cite journal
  136. ↑ Կաղապար:Cite journal
  137. ↑ Կաղապար:Cite journal
Ստացված է «https://hy.wiki.beta.math.wmflabs.org/w/index.php?title=Ռևմատոիդ_արթրիտ&oldid=147» էջից